En la actualidad está bien establecido que ciertos trastornos mentales incrementan el riesgo de realizar comportamientos violentos. En particular esto es cierto para el abuso de sustancias y el grupo B de los trastornos de personalidad del DSM-IV (Garrido, 2003). También tendríamos que incluir en esta relación —aunque en menor medida— los trastornos incluidos en el espectro de la esquizofrenia, en particular los síntomas paranoides de amenaza y de control, y en general el estilo cognitivo de personalidad paranoide (Nestor, 2002).
No obstante, yo me referiré tan sólo a la relación existente entre el mencionado grupo B y el abuso de sustancias y su vinculación con el delito y la violencia. Más en concreto, atenderé especialmente, dentro de ese grupo B, al trastorno antisocial de la personalidad y a la psicopatía (aunque no son términos todo intercambiables, como luego veremos) y su capacidad para predecir tales comportamientos desviados de violencia y conducta antisocial.
El abuso de sustancias, los trastornos de personalidad y la violencia
Entre todos los trastornos mentales, el consumo abusivo de sustancias destaca por su fuerte asociación con el delito, y en particular el delito violento. Por ejemplo, los individuos con este único diagnóstico comenten de 12 a 16 veces más actos de violencia que los sujetos diagnosticados de esquizofrenia o de trastorno bipolar (Swanson et al., 1990). Sin embargo, lo habitual es que el abuso de sustancias aparezca junto a otros diagnósticos, en particular con el grupo B de los trastornos de personalidad, y dentro de éste, con el trastorno antisocial de la personalidad. De hecho el trastorno antisocial de la personalidad y su precursor en la infancia —el trastorno disocial o conduct disorder— muestran una correlación muy fuerte con el consumo de sustancias, particularmente con el alcohol (Heltzer y Pryzbeck, 1988). Otros dos cuadros que también suelen asociarse al consumo de sustancias y al trastorno antisocial de la personalidad son la ansiedad y los trastornos depresivos (pero no con la psicopatía, ver más adelante) (O`connor et al., 1998).
Un importante estudio longitudinal que probó la relación existente entre el trastorno antisocial de la personalidad, el consumo abusivo de sustancias y los trastornos depresivos lo realizaron recientemente McGue y Iacono (2005). Estos autores partieron de la siguiente base teórica. Hay diversas líneas de evidencia que sugieren que la relación existente entre los problemas de conducta en la niñez y la patología adulta son el resultado de mecanismos de riesgo generales, en lugar de mecanismos específicos. En primer lugar, existe una fuerte concurrencia de indicadores múltiples de problemas de conducta en la adolescencia, lo que implicaría la existencia de una dimensión subyacente genérica de “problemas de conducta”. De modo semejante, hay una evidencia creciente de que la fuerte comorbosidad existente entre numerosos trastornos psiquiátricos y el abuso de drogas puede ser el resultado de una o más dimensiones subyacentes de la salud mental. Y finalmente, al menos un indicador de problema de conducta en la adolescencia (uso precoz del alcohol, antes de los 15 años) está asociado con muchos problemas en la edad adulta, es decir, es un factor general de riesgo, me refiero a problemas como trastorno antisocial de la personalidad, alcoholismo y abuso de drogas (McGue et al., 2001).
En esta investigación, los autores examinan si la asociación entre los problemas de conducta y el uso de sustancias en la edad adulta y otros trastornos se debe a un mecanismo de riesgo general, de modo tal que los problemas de conducta en la adolescencia elevan también el riesgo para diferentes trastornos en la edad adulta, o por si el contrario se trata de un mecanismo específico, de modo tal que un problema de conducta se asocia con un trastorno que está relacionado clínicamente con esa conducta (lo que sucedería si, por ejemplo, el consumo de alcohol en la adolescencia se relacionara con el consumo de alcohol en la edad adulta).
McGue y Iacono entrevistaron a 578 varones y 674 mujeres que tenían 17 años (gemelos idénticos, aunque en esta investigación no se evaluó el carácter hereditario de las conductas evaluadas), preguntándoles su grado de participación y edad de inicio (antes y después de los 15 años) en las siguientes conductas: consumo de alcohol, consumo de drogas, consumo de tabaco, contactos con la policía y relaciones sexuales. Igualmente, los participantes también completaron una entrevista clínica estructurada a esa misma edad de los 17 años, y posteriormente a los 20 años (seguimiento de tres años).
Los autores hallaron que los problemas de conducta en la adolescencia, especialmente cuando aparecen antes de cumplir 15 años, están asociados con un riesgo incrementado de presentar dependencia del tabaco, abuso y dependencia del alcohol y abuso o dependencia de las drogas en la edad adulta. Por otra parte, además de estos cuadros relacionados específicamente con los predictores en la adolescencia, se observó también un riesgo mayor de desarrollar dos trastornos diferentes, como son el trastorno de personalidad antisocial y una depresión mayor, cuando los jóvenes tenían 20 años. Por consiguiente, cada uno de los cinco problemas de conducta evaluados en la adolescencia se relacionó con cada uno de los cinco diagnósticos investigados tres años después.
Esta relación fue especialmente importante en el caso de los diagnósticos de abuso de sustancias y trastorno antisocial de la personalidad, con valores de odds ratios que superaban generalmente el valor de 4.0. Así, entre los hombres que informarom haber participado en cuatro de los cinco problemas antes de cumplir 15 años, las tasas de diagnóstico de abuso de sustancias y de trastorno antisocial de la personalidad excedieron el 80% cuando cumplieron 20 años, mientras que sólo se llegó a un 30% en el caso del trastono depresivo. Como conclusión, los autores aportaron una importante evidencia de que los problemas de conducta en los jóvenes obedecen a mecanismos de riesgo generales que se concretan en diagnósticos diversos en la edad adulta.
El abuso de sustancias puede incrementar el riesgo de violencia a través de diferentes mecanismos, tal y como se ve en la figura 1. El primer mecanismo es directo: el consumo de sustancias provoca desajustes en la capacidad que tiene el individuo de controlar sus emociones y su impulsividad. Son los efectos químicos de la droga (por ejemplo, depresores del Sistema Nervioso Central), por consiguiente, los que inducen al sujeto a la violencia al alterar su competencia social en el enfrentamiento ante las dificultades o los conflictos interpersonales. El segundo mecanismo sería indirecto, a través de la potenciación de los síntomas característicos de otros trastornos, como el trastorno antisocial de la personalidad o el trastorno límite de la personalidad
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