El
individuo (niño/adolescente) posee un sistema biopsico- social con determinadas
características físicas y temperamentales que lo diferencian de otros
individuos, desempeña roles y actividades, tienen diversas relaciones
interpersonales entre las que se subrayan las figuras parentales, la
vinculación con la madre y su medio ambiente. Las variaciones del comportamiento
dependen de una adaptación saludable a las condiciones del entorno, o a
desviaciones patológicas por un ambiente o entorno hostil y negativo (2).
En
el mundo moderno hay millones de niños y adolescentes que sufren y mueren a
causa de explotación, violencia, guerras, abandono y todas las formas de abuso
y discriminación. La prostitución, el narcotráfico, la explotación física o
sexual y el secuestro, al igual que la explotación económica de niños y
adolescentes en sus peores formas, son una realidad cotidiana en todas las
regiones del mundo, mientras que la violencia doméstica y la violencia sexual
contra mujeres y niños continúa siendo un problema grave, que tendrá
repercusiones en la salud mental de niños y adolescentes (3).
El
fenómeno de la violencia en los centros urbanos es entendido como un problema
de base bio-psicosocio-cultural, que comprende las más variadas formas de
agresión, con efecto multiplicador y expansivo que no solo afecta a las
víctimas sino a la sociedad en pleno, por lo que es motivo de preocupación (2).
En estudios de violencia en varones adolescentes, se ha encontrado asociación
significativa con el diagnóstico de trastornos de conducta y consumo de tabaco,
marihuana, cocaína y sedantes. En las mujeres adolescentes se asoció la
violencia a depresión moderada, distimia, trastornos de conducta desafiante,
antecedentes de consumo de tabaco y acoso sexual (4,5).
Las
fuerzas de socialización que históricamente han nutrido el desarrollo del niño,
especialmente en la familia, necesitan ser vistas en conjunto con las prácticas
en la escuela y comunidad, para darle soporte a la familia en su misión de
velar por el normal crecimiento y desarrollo de ellos (6,7). Para el tipo de
población estudiada, los casos más severos han estado expuestos a una
socialización primaria en un entorno donde sus parientes más cercanos son
personas antisociales (presos, vendedores de droga, miembros de bandas,
prostitutas, drogadictos, entre otros).
Los
problemas de conducta se manifiestan de diversas maneras y en diferentes
entornos, llámense hogar, escuela, comunidad. En general, el desarrollo
infantil normal es bastante armónico, existiendo un paralelismo en las diversas
áreas del desarrollo, que permiten que el niño o adolescente se adapte
fácilmente a las exigencias de su medio ambiente y que su conducta sea en
general, relativamente predecible. Pero, existe un grupo relativamente
importante de la población infantil en quienes este desarrollo armónico no se
da, lo que determina estilos cognitivos y conductuales diferentes.
Los
factores de riesgo pueden motivar cambios en esta etapa de la vida, al
participar ellos en actividades que pueden comprometer su salud física y
mental. En la práctica, se ve que muchas de estas conductas son de carácter
exploratorio por influencia de sus pares o del entorno en que viven (8).
La
adolescencia como etapa en formación marca algunas modalidades de
socialización, algunas de ellas con un valor límite, así el consumo de drogas
sin dependencia, la adhesión a grupos juveniles cerrados y estilos de vida que
son expresión de una búsqueda de identidad necesitan ser consideradas con un
necesario criterio de diagnóstico diferencial. La conducta de riesgo del
adolescente se ha convertido en un problema de Salud Pública en nuestro país,
como le da sustento el 13% de embarazos, la existencia de alrededor de 1,500
jóvenes privados de libertad en Centros Juveniles y la elevada cifra de niños y
adolescentes que dejan las aulas o repiten anualmente (613,000 según UNICEF).
Se ha introducido en la nomenclatura judicial el término “adolescentes en
conflicto con la ley” para referirse a aquellos adolescentes que violen la ley
penal.
La
pregunta que nos hacemos es si se puede definir el momento o la edad, a partir
de la cual los problemas de conducta establecen o conforman una futura
personalidad antisocial, expresada por violencia.
El
objetivo de este trabajo fue estudiar la asociación entre problemas de conducta
y el comportamiento violento que presentan los jóvenes infractores sin
consideración del género.
Método
Se
efectuó este estudio en 100 adolescentes, 50 pertenecientes al Centro Juvenil
Lima, institución a donde se refieren los adolescentes varones comprendidos
entre 12 y 18 años de edad, sentenciados por los jueces con una pena privativa
de la libertad y 50 del Centro Juvenil Santa Margarita donde se encuentran
alojadas las adolescentes de similar edad. Los Centros Juveniles se encuentran
localizados en el Distrito de San Miguel.
Se
utilizó como Instrumento un Cuestionario de Salud Mental, previamente aplicado
en un pueblo joven del distrito del Rímac (9), el mismo que se adaptó a las
exigencias de nuestros adolescentes en reuniones de consenso efectuadas con
psicólogos de la institución. A excepción de la última pregunta que es abierta,
el resto del cuestionario es estructurado. Se aplicó en entrevistas personales
de 40 a 60 minutos en promedio, durante los meses de Marzo a Junio del año
2005. La versión corregida del instrumento constaba de 109 preguntas para los
varones y 120 para las mujeres.
Sus
diversas secciones recogen información sobre características de la vivienda y
número de moradores, uso y abuso de alcohol y drogas; conductas disociales;
síntomas físicos, psicológicos y psiquiátricos; conducta de auto-agresión y
hetero-agresión, dinámica familiar; y finalmente historia psico-sexual y
hábitos.
Se
solicitó el Consentimiento de los directivos del centro, y con los adolescentes
se dejó abierta la posibilidad de rechazar su participación, mencionándoles
además que se omitirían los nombres y que al final del estudio se destruirían
las fichas utilizadas para recoger información.
Las
entrevistas las efectuaron un pediatra y un psicólogo alternadamente, los
mismos que habían efectuado conjuntamente trabajos previos, hecho que aumenta
la confiabilidad entre evaluadores. Cada diez encuestas entrevistaban al mismo
adolescente los dos autores, revisando posteriormente los resultados.
Las
variables se operacionalizaron, tomando como patrón el estudio previo mencionado,
al que se le incorporaron algunos ítems seleccionados por consenso,
considerados necesarios para evaluar adolescentes infractores (9,10).
Se
analizaron además algunos indicadores de salud mental como estresores
psico-sociales, estados anímicos, satisfacción personal, satisfacción laboral,
aspectos psicopáticos, indicadores suicidas y tendencia a la violencia.
Con
la información lograda por las preguntas del cuestionario sobre heridas y
golpes a otros, cortes por cólera, uso de piedra, palo o arma y pegar a niños
causando moretones se construyó la variable dependiente Trastornos de Conducta
y violencia.
Variables
Independientes
a)
Contextuales
-
Estrato socioeconómico: escolaridad del padre, propiedad de vivienda, material
de las paredes de la casa, agua potable, desagüe e ingresos de la familia.
-
Densidad habitacional: número de moradores de la casa.
-
Educación de la madre: número de años de estudio.
b)
Socio-familiares
-
Estructura familiar
-
Relación interfamiliar
-
Amigo consumidor de sustancias
c)
Personales
-
Edad
-
Percepción de salud
-
Conducta de riesgo
Variables
Dependientes
-
Trastornos de conducta y violencia
Análisis
Estadístico
Se
estudiaron las variables independientes numéricas y nominales con métodos
univariados y bivariados. Para establecer la asociación estadística con las
variables dependientes violencia y trastornos de conducta, se usaron métodos
multivariados de regresión logística. Se consideró como estadísticamente
significativo un nivel de p < 0.05. Los resultados fueron analizados
utilizando el programa estadístico SPSS versión 13.0.
Resultados
Casi
en su totalidad los adolescentes viven en asentamientos humanos y pueblos
jóvenes de la ciudad. El 84% de ellos viven en casa propia, 6% en viviendas
alquiladas y 10% en calidad de alojados sin pago.
La
educación de los padres es deficiente, sólo 2% de ellos había terminado
secundaria, 22% tenían secundaria incompleta y 26% primaria, del resto no se
cuenta con información. El 68% había abandonado el hogar. Con respecto a las
madres 6% había terminado secundaria, 32% tenía secundaria incompleta y 36%
primaria. El 26% había abandonado el hogar o fallecido. En relación a los ingresos
económicos de la familia, 66% manifestó que solo les alcanzaba para satisfacer
las necesidades básicas (pobreza), 20% que era insuficiente (Pobreza extrema) y
14% que cubría las necesidades básicas y más.
La
población de adolescentes estudiada tiene en promedio 16 años de edad, seis
habitantes por casa, prueba alcohol por primera vez a los 14 años y a esa edad
tienen la primera embriaguez. El promedio educacional está en 6 años de
escolaridad, la deserción escolar es alta y han permanecido fuera de las aulas
entre 1 y 10 años. La vida sexual se inicia a temprana edad, sin protección,
con los riesgos inherentes.
En
la Tabla 1 se observa que el 72% de los adolescentes habían consumido alcohol,
pero solamente el 62% se había embriagado. El 63% consume o ha consumido
drogas, y un porcentaje similar tiene un amigo íntimo consumidor de drogas. El
70% abandonó el colegio, y 60% repitió de año por lo menos una vez. La tasa de
manifestaciones de violencia es bastante alta, ya que las dos terceras partes de
ellos se han autoagredido o participado en hétero-agresión. El 54% ha
participado en discusiones que terminaron a golpes. Alrededor de 40% de ellos
han participado en robo con violencia y la cuarta parte ha usado palo o armas
para agredir o defenderse.
Entre
los estresores psico-sociales el que se presentó con mayor incidencia (60%) fue
repetir el año escolar. La insatisfacción económica alcanzó 88%, en el lado
educativo sólo habían alcanzado el 1ero de secundaria en promedio, y el
abandono escolar era de 70%. La cuarta parte de ellos no tenía interés en hacer
las tareas y se sentían inútiles. El escaso amor de sus padres y los castigos
injustos tuvieron menor incidencia.
La
presencia de tristeza, falta de interés en hacer las cosas, sentirse inútil,
ideación suicida y deseo de morir con incidencias entre 23 y 40% expresan un
componente depresivo, El consumo de drogas en muchos de ellos es compatible con
presencia de comorbilidad. El oír voces, pensar que los miran mal y que tratan
de dañarlos, así como creer que los persiguen y que pueden leer su mente,
expresan también otras anormalidades de salud mental, y se presentaron con un
rango de 18 a 44% .
Alrededor
de los dos tercios inició, en promedio, su vida sexual a los 14 años y un
similar porcentaje no usa métodos de protección. La cuarta parte ha tenido
experiencias de convivencia y la incidencia de E. T. S. (enfermedades de
transmisión sexual) ha sido relativamente baja en la encuesta. La presencia de
flujo vaginal ha sido muy frecuente.
Se
seleccionaron las variables de la encuesta que expresaban violencia y que
podían vincularse con rasgos de comportamiento disocial. Se ha podido captar
con esta encuesta el 42% de adolescentes mujeres y el 44% de adolescentes
varones con conducta violenta. Las mujeres agredieron más a los niños y en
cuanto a género las niñas fueron las más agredidas.
El
análisis bivariado muestra numerosas variables que asocian violencia con rasgos
de comportamiento disocial, siendo las de mayor riesgo las vinculadas a consumo
de drogas (amigo consumidor, consumo y venta de drogas) y otras relacionadas
con conducta violenta como (discusión y golpes, peleas estando embriagado,
intento de suicidio, deseado morir, agresión a niños, haber sido herido o
golpeado). La deserción escolar y dificultad para aprender, además de la venta
de cosas robadas, completan el cuadro.
La
regresión logística ha mantenido como variables asociadas a violencia y rasgos
de comportamiento disocial a: un amigo consumidor de drogas, peleas cuando se
consume alcohol, cuando se discute y venta de cosas robadas.
Discusión
El
reconocimiento del estado de salud y enfermedad no sólo incluye síntomas, si no
que debe tomarse en cuenta la habilidad para participar en tareas y actividades
productivas, así como la capacidad de socialización. La integración de los
componentes: físico, mental y social de la salud se basan en la convicción de
que cuerpo y mente no pueden evaluarse aisladamente, y de que el análisis debe
relacionarlos con el entorno (11, 12).
En
la discusión detallaremos la relación de la violencia con la familia, escuela,
comunidad, rasgos de trastornos del comportamiento, y la influencia de la
comorbilidad. Las fuerzas de socialización, especialmente la familia, necesitan
ser analizadas en conjunto con el entorno escolar y la comunidad, ya que ellas
complementan el soporte familiar durante el desarrollo de la niñez y
adolescencia (5, 6).
La
familia y el acercamiento emocional que el niño efectúa en las relaciones
sociales con la familia, pares, comunidad escolar o cultura se denomina
“vínculo ó ligazón”. El proceso de cómo acepta el niño las formas sociales para
conectarse con otros, ha sido relacionado con modelos emocionales internos
(13). El vínculo positivo con un adulto es crucial en el desarrollo de
respuestas adaptativas a cambios, para crecer y funcionar como adulto. La
interacción entre un niño y el adulto que lo tiene a su cargo, constituye el
fundamento del “vínculo”, que es la llave para el desarrollo de una conducta
saludable. Una buena ligazón o vínculo establece la confianza del niño con
otros y consigo mismo (8). Un inadecuado “vínculo” establece patrones de
inseguridad e indecisión. Un “vínculo” muy pobre se asocia a un sentido de
desconfianza en ellos mismos y con otros, creando un vacío emocional que el
niño puede tratar de llenarlo de otras maneras, eventualmente a través del
consumo de drogas, actos impulsivos, relaciones antisociales con sus pares, u
otros problemas de conducta (14-15,17) La importancia del “vínculo” va más allá
de la familia. La forma como el niño establece tempranamente este “vínculo” con
los que cuidan de él, afectará directamente la manera como se relacionará
posteriormente con sus pares, colegio, comunidad y la cultura. La calidad del
“vínculo o ligazón” del niño a estos dominios es un aspecto esencial del
desarrollo positivo hacia su salud adulta (17,18).
La
unidad básica de la sociedad, la familia, se encuentra atravesando por una
crisis de valores, lo cual ha venido a desencadenar nefastas situaciones, como
es el caso que nos ocupa, la delincuencia juvenil. Nuestro estudio, corrobora
lo publicado por diversos investigadores de esta área, referentes a la elevada
incidencia de hogares monoparentales o disfuncionales, con padres cuya
educación es deficiente sólo 2% de los padres y 6% de las madres habían
terminado la secundaria; el 68% de los padres abandonaron el hogar y no les
pasaba pensión para manutención de sus hijos. Las dos terceras partes de los
encuestados manifestó que el presupuesto mensual alcanzaba únicamente para
solventar las necesidades básicas y el 20% que no alcanzaba a cubrir lo básico.
Esta desigualdad en los ingresos ha sido atribuida a la escasa educación y al
desconocimiento de la tecnología moderna en poblaciones similares (12) así como
diversas formas de exclusión social. El analfabetismo en la familia que vive en
áreas rurales, particularmente en las madres, se ha asociado a una serie de
indicadores de pobreza y deficientes niveles de salud de sus hijos (19).
En
nuestra encuesta, la tercera parte de adolescentes manifestó escaso amor de sus
padres y en los varones fue más común expresar que tenían vergüenza de su
familia. La pobreza, el desempleo y la falta de perspectivas en la población,
ha generado un aumento acelerado de los problemas sociales (delincuencia,
tráfico de drogas, prostitución, desintegración familiar y la violencia contra
mujeres y niños). Las estrategias diseñadas para promover un “vínculo o
ligazón”, combinada con el desarrollo de habilidades, ha probado ser una
intervención efectiva para adolescentes a riesgo de conducta disocial (14 - 18).
La
escuela, tiene a su cargo velar por el desarrollo de los educandos, ya que la
complejidad cultural hace insuficiente la tarea primordial de la familia,
muchas veces en crisis, haciendo necesario comprender las demandas que genera
el fortalecimiento de hábitos y valores en el marco cultural que debe cumplir.
La
importancia de nuestros hallazgos en las áreas de deserción y escaso
rendimiento escolar debe ser enfatizada, al ser estas la primera clarinada de
que el niño o adolescente prefiere la calle a las aulas. La alta incidencia de
deserción escolar que alcanza el 70%, aunada a un 60% que repitió el año y a un
41% para los que era difícil aprender encontrados, plantea un problema de
deficiente educación pública (16,20-21). El pobre rendimiento escolar,
fuertemente predice conductas de alto riesgo incluyendo delincuencia, abuso de
drogas y embarazo en adolescentes (20-22).
Los
problemas de conducta, se aprecian en el grupo de niños portadores de los
denominados trastornos del desarrollo. Dentro de las tareas del desarrollo del
niño en edad escolar están las de adecuar su conducta y su ritmo de aprendizaje
a las exigencias del sistema escolar, logrando así interactuar socialmente en
forma adecuada con adultos fuera del sistema familiar y con sus pares. El
cumplimiento de estas tareas es básico para el desarrollo de una buena
autoestima y actúa como elemento protector de la salud mental del niño. El alto
porcentaje de adolescentes que se embriagaban en nuestro estudio, consumían
drogas y cometían robo con violencia, expresan serios problemas de conducta,
los que se acompañan de pobre rendimiento escolar (22-23,24). Entre los tres
desórdenes importantes de la conducta, están la conducta desatinada, la
oposición desafiante y el déficit de atención con hiperactividad.
Moffitt
(25) señala que es importante diferenciar la edad a la que se inician los
trastornos de conducta, si es de inicio temprano o tardío; teniendo aquellos de
inicio antes de los 10 años peor pronóstico, al ser responsables del trastorno
antisocial de la personalidad en el adulto.
Estudios
de seguimiento señalan que la mala relación de algunos alumnos con sus
compañeros a la edad de 9 años se acompaña de problemas de ajuste psico-social
a los 18 años y riesgo aumentado de ofensas criminales, y consumo de drogas,
pero no a mayor riesgo de ansiedad o depresión. Análisis subsecuentes mostraron
asociación entre conducta y entorno familiar (26).
La
comunidad donde vive el niño ó adolescente, tiene numerosos factores de riesgo,
que aumentan las posibilidades del desarrollo de problemas de conducta y salud
(27). Debemos reconocer los factores que pueden proteger a los jóvenes de caer
en problemas ocasionados por el abuso del alcohol y de las drogas. Los
problemas de delincuencia, abandono de escuela, embarazo en la adolescencia y
la violencia son ejemplos de problemas de conducta que se pueden reducir con
los programas de prevención en la comunidad. La casi totalidad de los
adolescentes encuestados en nuestro estudio, viven en asentamientos humanos, un
alto porcentaje de ellos carentes de servicios básicos, en los que no existen
actividades municipales que los estimulen y llenen su tiempo de recreación
“tiempo de ocio” y con ingresos familiares que solo alcanzan para subsistir, El
62 % de ellos tienen amigos consumidores de drogas. Las dos terceras partes ha
provocado lesiones a otros, la mitad ha tenido discusiones que terminaron con
grescas y la cuarta parte se embriagaba y utilizaba palo, piedra o armas en las
peleas.
Hawkins
y Catalano (17-18,24), investigadores de la Universidad de Washington
identifican los factores de riesgo en las comunidades. Las drogas (incluyendo
el alcohol y tabaco) y las armas de fuego al alcance de los jóvenes, aumentan
el riesgo de que abusen de drogas ilícitas y aumente la violencia. Las leyes,
normas ó prácticas sociales, que la comunidad pueda mantener, en el control y
el cumplimiento de ellas, son medidas que evitan el riesgo y promueven la
protección. El no ser estricto con estas leyes favorece el consumo y aumenta el
crimen.
Otro
factor de riesgo en la comunidad incluye el cambio constante de escuelas o de
hogar. El pobre vínculo a la comunidad donde se vive, el poco aprecio y
desinterés en involucrarse en actividades comunales, desligan al joven de su
entorno limitando las probabilidades para desarrollar destrezas pro-sociales,
de participación y de liderazgo. La poca participación implica que hay menos
supervisión sobre nuestros adolescentes y poca vigilancia de los lugares
públicos permitiendo el vandalismo.
La
personalidad, se considera en la actualidad que tiene dos tipos de componentes
diferentes, relacionados entre sí, temperamento y carácter. Los factores que
conforman el temperamento son consecuencia de peculiaridades biológicas del
individuo (la mayor parte de ellas impresas genéticamente). Los factores que
conforman el carácter son consecuencia de las experiencias acontecidas a lo
largo de la vida (las de los primeros años tienen especial importancia).
La
transición de la adolescencia a la vida adulta es difícil y compleja. Es
frecuente observar que a este grupo etario le agrada participar en actividades
que pueden comprometer su salud física y mental. Este comportamiento, que
quebranta o linda muchas veces con los límites que imponen las normas sociales
y las leyes, lo hacen vulnerable, motivando el rechazo de los mayores. Las
actividades ilegales no surgen repetidamente sino que forman parte de un
proceso gradual de socialización desviada, que poco a poco se va agravando.
Estos adolescentes no cometen un solo tipo de infracción, observándose en ellos
diferentes modalidades de comportamiento y acciones de distinta gravedad (19,
28).
En
adolescentes provenientes de hogares disfuncionales, mayormente con ausencia de
la figura paterna, que viven en un entorno de riesgo, que dejan las aulas y
prefieren la calle, el estudio del carácter y rasgos de trastorno de la
personalidad cobran suma importancia. La mayor parte de consultas en las que un
trastorno del desarrollo de la personalidad puede estar presente, son motivadas
por la desestabilización producida en el funcionamiento de la personalidad: por
crisis normativas y no normativas o por la presencia de co-morbilidad (29 -30).
Los
trastornos de la personalidad se codifican en el Eje II diagnóstico, en un intento
de separarlos de los trastornos psiquiátricos mayores que se codifican en el
Eje I. De este modo, un ser humano mayor de 18 años, puede tener una alteración
en cada uno de los ejes. En niños y adolescentes se diagnostican rasgos de
personalidad anormal o comportamiento disocial, los que de persistir más allá
de los 18 años de edad, se etiquetarán como personalidad anormal. Se
caracterizan los trastornos de personalidad por un patrón de conducta de larga
data, o de prácticamente toda la vida en su funcionamiento con los demás,
consigo mismo y su entorno. El individuo generalmente se desadapta en cuanto a
seguir una vida socialmente normal y suele afectar, en más o en menos, su
desempeño en las áreas prioritarias de su existencia (estudio, trabajo, relaciones
interpersonales significativas, etc). Usualmente, el trastorno de personalidad
cursa con ausencia de conciencia de enfermedad por lo que es infrecuente que el
paciente busque ayuda profesional y suela aparecer por los consultorios para
pedir asistencia médica. Con frecuencia, reciben atención profesional por otros
trastornos agregados que motivan la consulta (30,31). Para algunos autores se
inician en la adolescencia e incluso para otros en la niñez, no hay consenso
respecto a la legitimidad del uso de esta nomenclatura en estas edades (32). El
uso del término rasgos de trastorno del desarrollo de la personalidad, permite
precisar que está perturbada, y que de continuar así cristalizará en un
trastorno específico de la personalidad en el adulto.
El
realizar intervenciones precoces puede reducir el daño adaptativo, favorecer la
socialización y el control de impulsos modificando los patrones interaccionales
que fijan las conductas. Esto permitiría favorecer una mayor congruencia de los
distintos factores involucrados en el desarrollo de la personalidad y lograr,
cuando esto es posible, la reversión de algunas de las perturbaciones.
La
delimitación de los tipos específicos descritos en el adulto es difícil en la
adolescencia temprana y media, porque en estas etapas el trastorno es, en
general, de límites imprecisos al no existir un rasgo o grupos de rasgos
definidos, en tomo a los cuales la personalidad se organiza dándose desde el
punto de vista dimensional, un espectro que abarca desde los trastornos leves
no especificados hasta las formas más graves.
Cuatro
áreas de la experiencia y de la conducta humana se suelen afectar de distinto
modo en los trastornos de personalidad: la afectiva (humor o estado de ánimo),
la del control de los impulsos (agresivos, sexuales, etc.), la cognitiva
(pensamientos) y la de las relaciones interpersonales. La incapacidad para
percibir a los demás y a uno mismo con suficiente objetividad, provoca
problemas en las respuestas emocionales y en la interacción de los adolescentes
con trastornos de conducta con otras personas. Estos problemas tienden a
repetirse una y otra vez, sin que, con frecuencia, el adolescente se de cuenta
de que su conducta anómala es la causa principal de los problemas referidos.
Habitualmente, por tanto, el paciente atribuye la causa de los problemas a los
demás y pretende o espera que sean ellos únicamente los que cambien (17).
Los
rasgos de personalidad antisocial, se caracterizan fundamentalmente por un
desafío abierto a las normas tradicionalmente aceptadas de convivencia social,
comportamiento ético y expresión de sentimientos e ideas. Un investigador
postula que casi siempre tiene su origen en una perturbación de la conducta en
la infancia, se asocian con deterioro social generalizado, y muestran una persistencia
sostenida a través del tiempo (19). Otros mencionan que los antecedentes de
frecuentes transgresiones de la ley y de normas sociales no son suficientes
para el diagnóstico, enfatizando que el disocial tiene enormes dificultades
para la expresión de sentimientos positivos, para expresar culpa o
arrepentimiento. Es inconstante, busca la satisfacción inmediata de
necesidades, profesa afectos muy superficiales, obra impulsivamente y tiende a
elaborar un código moral propio, abundante en explicaciones no necesariamente
coherentes (22,29-30,32).
El
trastorno antisocial de la personalidad es un diagnóstico que se hace más en
adultos varones con un patrón de comportamiento irresponsable que se
desentiende de los derechos de los demás, de las normas o de la ley. Estas
personas comienzan generalmente con alteraciones de conducta en la infancia
(faltas de respeto a la autoridad, trasgresión de normas, destrucción de
propiedades y violencia hacia otras personas o animales). De adultos continúan
con comportamientos delictivos (que no siempre resultan explícitos), violencia,
consumo de alcohol, abuso de sustancias, etc. En el trato interpersonal tienden
a manipular a las personas y son incapaces de experimentar culpa y
remordimiento. El 44% de los adolescentes estudiados en este trabajo presentó
los siete criterios de la Encuesta de Salud Mental modificada, vinculados a
trastornos de conducta con violencia.
La
comorbilidad, afecta principalmente al eje I y comprende los trastornos del
ánimo, trastorno por consumo de sustancias, trastorno de la alimentación,
trastornos por estrés post-traumático, trastorno de ansiedad, trastorno
disociativo de la identidad, trastorno por déficit de atención con
hiperactividad, conductas auto-agresivas y hetero-agresivas recurrentes,
conductas suicidas recidivantes, rechazo escolar persistente en la
adolescencia. La deserción escolar, consumo de drogas, conducta auto-agresiva y
hetero-agresiva se han presentado en más del 60% de nuestros adolescentes. El
40% de ellos ha tenido ideas de suicidio y el 12% intentó suicidarse (33-34).
La
Violencia, es un elemento muy importante de la conducta disocial. En niños y
adolescentes el comportamiento violento puede incluir una amplia gama de
conductas como explosivos arrebatos de ira, agresión física, peleas, amenazas o
intentos de herir a otros (inclusive pensamientos homicidas), uso de armas
blancas o de fuego, crueldad hacia los animales, encender fuegos, destrucción
intencional de la propiedad y vandalismo entre otros (5,9,29-30,35).
En
estudios previos efectuados en adolescentes infractores varones en nuestra
institución, hemos encontrado que el 44,7% de ellos informa violencia doméstica
personal o con sus madres. Entre las mujeres en similar situación, hemos
encontrado 33,3% de violencia en el hogar y 20,4% de abuso sexual. Al estudiar
los factores asociados a violencia, la regresión logística demostró existencia
de conflictos, antecedentes psiquiátricos, dificultad para aprender en la
escuela, tenencia de tatuajes y conducta de riesgo en la familia (36-38).
Estudios
reportados en la literatura en este campo, han centrado la atención en la
asociación entre conducta de riesgo y actos violentos o criminales (10,15,25).
A pesar de las numerosas investigaciones que indican que los rasgos de desórdenes
de la personalidad están asociados con el aumento de riesgo de conducta
violenta en adultos, todavía poco se conoce sobre esta asociación durante la
adolescencia y adultez temprana (39). Esta asociación cobra mayor importancia
por que los desórdenes de la personalidad crean dificultades en las relaciones
interpersonales, incluyendo conflictos que juegan un rol significativo en el
desarrollo de la conducta violenta durante la vida adulta (25,32).
El
haber encontrado en el presente estudio que 44% de nuestros adolescentes
infractores, recluidos en estos Centros Juveniles, presentan serios trastornos
de conducta utilizando los criterios de la Encuesta de Salud Mental modificada,
nos ha motivado a redactar este documento (Tablas 1-4). Las peleas al discutir
o al consumir alcohol, muchas veces usando piedra, palo o arma y la venta de
cosas robadas agresivamente, son manifestaciones de violencia, expresan rasgos
de trastorno de la personalidad, y mostraron asociación significativa en los
estudios de regresión logística.
Johnson
(39) reporta que el 22% de sus adolescentes estudiados había prendido fuego o
participado en vandalismo, el 16,7% había agredido a otros, el 11,2% había
iniciado peleas y en menor porcentaje habían participado en asaltos, amenazas e
ingresos a casas con el propósito de robar. Nuestros resultados muestran
niveles superiores de violencia, fluctuando las diversas manifestaciones entre
22 y 80%.
Chabrol
(40) estudió el desorden de la personalidad limítrofe (borderline), utilizando
el DSM IV en una población de estudiantes de secundaria, concluyendo que es un
serio desorden caracterizado por sufrimiento mental importante y disturbios en
la conducta que llevan a la larga a un cuadro patológico. Se asocia fuertemente
con depresiones severas y conducta de alto riesgo ligada a la impulsividad,
inestabilidad afectiva e ideación suicida.
Al
efectuar el estudio bivariado apreciamos en la tabla 3 que manifestaciones de
violencia como peleas estando embriagados, discusión y golpes, intento de
suicidio y agresión a niños se asocia significativamente con rasgos de una
personalidad disocial.
En
el estudio de regresión logística se encontró asociación entre conducta
disocial y algunas variables como tener un amigo consumidor de drogas,
discusión y golpes, peleas estando embriagado y la venta de objetos robados
agresivamente.
Cheng
(41) hizo un estudio de violencia en jóvenes de 12 a 19 años que se presentaron
al Servicio de Emergencia con heridas por asalto. Ellos tenían como antecedente
haber participado en numerosas peleas, haber necesitado de tratamiento médico
después de algunas, por haber sido heridos con arma. El analiza los factores de
riesgo y protectores en tres áreas 1) Factores sociales y comunitarios que
influyen (demografía individual y familiar, asistencia al colegio y a la
iglesia, tener Cuidado Primario de su Salud, y estar comprometido en
actividades extracurriculares). 2) Factores de Conducta (uso de drogas,
actividad sexual, problemas emocionales y de conducta e ideas suicidas y 3)
Factores de Violencia (incluyen injurias violentas en el pasado, frecuencia de
peleas, portar armas, acceso a armas, contacto policial y exposición a la
violencia).
Cheng
concluye que las peleas fueron frecuentes, que el adolescente asaltado era muy
probable que haya tenido heridas de arma previas, y que estaban a riesgo de
futuras agresiones. Los factores sociales, comunitarios, de conducta y de
violencia, de nuestros adolescentes se aprecian en las tablas 1 - 4. El 32% de
nuestros adolescentes había sido agredido y el 36% se habían comportado como
agresores.
Perales
(9) señala que aparte de la criminalidad creciente, visible en nuestras grandes
ciudades, especialmente en la capital, los estudios epidemiológicos apuntan
hacia un probable aumento de la prevalencia de personalidad antisocial en
nuestra población. Investigaciones efectuadas por profesionales del Instituto
Nacional de Salud Mental “ Honorio Delgado - Hideyo Noguchi” (9, 28) exponen
una prevalencia de personalidad antisocial de 7,1% en la población general,
mientras que en nuestra población de adolescentes recluidos los trastornos de
conducta que acompañan a los rasgos de personalidad disocial supera el 40%.
El
mismo Perales (9) en relación a conductas disociales en adolescentes manifiesta
que en una localidad urbanomarginal del Rímac halló que: la mentira en la niñez
fue referida por 3 de cada 4; la mentira actual por 1 de cada 3; y la pelea a
golpes por 1 de cada 4 entrevistados. La mentira iterativa es un trastorno de
conducta disocial y se ha presentado en el 36% de nuestros adolescentes,
mientras que la pelea a golpes ocurrió en las tres cuartas partes de ellos.
Farrington
(42) utilizando los datos del estudio longitudinal de Cambridge en una
población de 400 jóvenes, seguida desde los 8 años de edad hasta la adultez,
determinó que los que cometieron actos violentos habían tenido una
probabilidad, dos veces mayor, de haber sido objeto de rudos castigos comparados
con los jóvenes del grupo no violento. Estudios previos realizados en nuestra
institución ratifican los resultados de dicha investigación (36-38).
Sogi
(28) en un estudio en el distrito de Independencia, publica que la prevalencia
de conducta antisocial fluctúa entre 3,1 y 7,1%, que es más frecuente en
varones jóvenes disminuyendo con la edad, que se inicia entre los 7 y 8 años,
que los hallazgos más frecuentes fueron muchas mentiras, empezar peleas y
holgazanería entre los adolescentes, mientras que en la adultez predominaron
violencia física, problemas maritales y laborales, negligencia con hijos,
arresto y prostitución.
Se
debe resaltar la comorbilidad de los trastornos de personalidad antisocial con
el abuso y dependencia de alcohol y drogas, depresión y trastornos obsesivo
compulsivos. El consumo de drogas, conjuntamente con el de alcohol ha sido
subrayado en estas poblaciones (9,28,38), sobretodo en adolescentes con
conducta de riesgo y rasgos de trastornos de personalidad. En el presente estudio
hemos encontrado que 77,3% de nuestros adolescentes y 86,4% de sus amigos
íntimos consumen drogas. Dembo (43) en un estudio longitudinal de jóvenes
detenidos estudió la asociación entre el uso de alcohol y drogas con la
conducta delictiva, problemas familiares y amigos que causan problemas,
encontrando confirmación de su hipótesis.
Kelleher
(44) estudió los problemas psico-sociales en 18,000 niños y adolescentes en la
ciudad de Rochester en Nueva York, mencionando que la pobreza es un factor de
riesgo conocido para el desarrollo de problemas emocionales y conductas de
riesgo, aunque no se conozca el mecanismo específico por el cual afecta a los
niños y su desarrollo. Agrega que los hogares monoparentales, contribuyen a que
se establezcan condiciones crónicas de salud mental. El 86% de los adolescentes
de nuestro estudio viven en condiciones de pobreza o pobreza extrema, los
padres tienen escasa educación y un alto porcentaje de padres ha abandonado el
hogar.
Ayudar
a la gente joven a sobreponerse a problemas emocionales motivados por violencia
o desastres es uno de los retos más importantes para padres, maestros y
profesionales de la salud. Se ha demostrado que estar expuesto a eventos
violentos y catastróficos motiva desde problemas emocionales hasta estrés
post-traumático dependiendo de la edad y las experiencias previas de abusos u
otros traumas (35,45).
La
prevención de futura violencia con terapia multisistémica y el tratamiento del
trauma con terapia de exposición son dos de los avances científicos más
importantes en el campo de la violencia interpersonal en los últimos 20 años,
de uso en casos resistentes al tratamiento convencional (46).
Pensamos
que se debe ahondar las investigaciones en el campo de los trastornos
disociales y de la Personalidad y orientar el manejo psicológico y terapéutico
en esa dirección, buscando el diagnóstico de problemas familiares y ayudando a
su solución. La necesidad de averiguar el patrón de conducta en la niñez, exige
estudios adicionales, los que deben ser efectuados a continuación.
Conclusiones
Los
adolescentes, tanto varones como mujeres, que permaneces en Centros Juveniles
con pérdida de la libertad por conflictos con la ley presentan trastornos de
conducta antisocial como: agresiones físicas, destrucción de bienes materiales,
robos, fraude, violación de las reglas sociales, mienten a menudo y con
frecuencia faltan a la escuela. Entre las manifestaciones de violencia la
auto-agresión, heteroagresión y la discusión con golpes son mayores del 50%. El
robo con violencia es más frecuente en los varones y la agresión con lesión a
niños en las mujeres. Un porcentaje superior al 60% consume alcohol y drogas,
consumo de inicio a temprana edad. El 60% de ellos ha repetido de año y el 70%
abandona el colegio. La vida sexual sin protección se inicia a los 14 años y la
cuarta parte de ellos ha tenido conviviente.
La
intervención psicológica, aunada a la familiar y parental tendientes a
fortalecer un “vínculo o ligazón” combinada con el desarrollo de habilidades ha
probado ser una intervención efectiva para adolescentes a riesgo de conducta
antisocial. Esta estrategia puede reducir los riesgos de volver a ser
arrestado. Los adolescentes con problemas psiquiátricos necesitarán de ayuda
especializada y el uso de psicofármacos por largos períodos de tiempo.
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(1) Profesor Principal de Pediatria, Facultad de Medicina Universidad Nacional
Mayor de San Marcos (UNMSM). Miembro del Programa de Capacitación para la
Atención Integral de las Víctimas de la Violencia.
(2) Psicólogo del Centro Juvenil Lima, Poder Judicial.
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