Por
ejemplo, en el ámbito clínico intervienen y deciden sobre el ingreso
involuntario, el nivel de seguridad necesario durante la hospitalización, las
condiciones óptimas para el alta, o las intervenciones convenientes para
proteger a víctimas potenciales (McNiel, Gregory, Lam, Binder &
Sullivan, 2003). También estos profesionales ofrecen su servicio en
circunstancias vinculadas al sistema legal, como por ejemplo la valoración de
la inimputabilidad por enfermedad mental, el
planteamiento de penas alternativas, la libertad condicional, la
detección de violencia intrafamiliar, escolar o institucional o las decisiones
de incapacitación (Folino &
Escobar Córdoba, 2004; Webster, Douglas, Eaves & Hart, 1997a; Borum,
1996).
En
este proceso de toma de decisiones la predicción de la conducta violenta es un requisito a cumplir para alcanzar conclusiones y propuestas de
acción racionales y adecuadas a cada caso. El tema que será
abordado a continuación trata los métodos que actualmente disponen los profesionales
de la salud mental para conducir este proceso.
Clásicamente
los profesionales de la salud mental han defendido la idea de que la mejor
alternativa para predecir el comportamiento de alguien es apelando al juicio de
un experto y a su modo particular de organizar la información y tomar
decisiones en base a ella. Según los supuestos del método clínico un
profesional con experiencia puede saber cómo se comportará una persona
basándose principalmente en su juicio clínico. Los datos de las pruebas, la información
de la entrevista y los antecedentes son obtenidos y analizados por el clínico,
quien combina de forma intuitiva su conocimiento y experiencia previa con la
información que considera relevante sobre un caso único para hacer una
predicción (Bjorkly, 2002; Mossman, 2000; Arango, Calcedo Barba, Gonzalez
Salvador & Calcedo Ordoñez, 1999).
En
el caso de la predicción de la conducta violenta los clínicos usan unas claves
para evaluar la peligrosidad, y el acuerdo sobre cuáles son relevantes varía en
función de la experiencia del clínico y del contexto (por ejemplo psiquiátrico,
forense o penitenciario). Hasta el momento, los clínicos acuerdan más en
algunos factores de riesgo, como por ejemplo la exposición repetida a la
violencia, las amenazas o la historia de violencia o ciertas condiciones
psiquiátricas, que en otros, como los intentos suicidas, la edad, el género o
la ausencia de remordimiento (Louw,
Strydom & Esterhuyse, 2005). Sin embargo, aún
existe un bajo nivel de fiabilidad entre evaluadores sobre
las claves principales para la predicción de la violencia (Odeh, Zeiss & Huss, 2006)
lo que conlleva una baja precisión en la tarea
predictiva (Webster, Hucker
& Bloom, 2002; Gardner, Lidz, Mulvey & Shaw, 1996).
No
obstante, hace pocos años algunos
ajustes metodológicos en las investigaciones permitieron demostrar que el método clínico
presenta una habilidad predictiva mejor
que el azar, aunque modesta y
parcialmente basada en claves incorrectas (Dolan & Doyle, 2000;
Monahan & Steadman, 1994; Mossman, 1994; Lidz, Mulvey &
Gardner, 1993).
Las
desventajas del método clínico principalmente derivan del elevado nivel de
pericia requerido para obtener resultados óptimos, y de las limitaciones y
sesgos en el procesamiento de la información propios del juicio humano. Las
correlaciones ilusorias, ignorar la tasa base de la conducta a predecir,
confiar en claves muy llamativas y los
sesgos confirmatorios, retrospectivos o de memoria, son algunos de ellos (McMillan, Hastings & Coldwell, 2004;
Elbogen, 2002; Buchanan, 1999).
Otro
modo que los psicólogos han implementado para realizar predicciones es el
método actuarial basado principalmente en reglas estadísticas, es decir, en
correlaciones establecidas empíricamente entre unas variables predictoras y un
criterio o resultado (Borum, 1996). La
estadística permite obtener índices sobre la magnitud y la significación de tal
asociación además de indicar qué tan alta o baja es la probabilidad de acertar
o errar en la predicción. En el método actuarial la predicción se plantea en
términos probabilísticos y se dirige a determinar la asociación de un
antecedente con un consecuente sin ocuparse de explicaciones causales (Grove, Zald, Lebow, Snitz & Nelson,
2000; Meehl, 1954). Los evaluadores recogen información específica sobre un
número limitado de factores de riesgo detectados en la investigación, que
categorizan y combinan usando protocolos estandarizados para describir el
riesgo de violencia del evaluado
(Mossman, 2000; Arango, Calcedo Barba, Gonzalez Salvador &
Calcedo Ordoñez, 1999). Las decisiones se toman basándose en datos codificados
de un modo predeterminado, siguiendo ciertas reglas y enfocando la predicción
dentro de un período de tiempo particular (Buchanan, 1999; Meehl, 1954).
Como
se verá más adelante, aunque este método ha favorecido la identificación
empírica de los factores de riesgo para la violencia (Buchanan, 1999), ha fomentado el diseño de
herramientas de evaluación y ha mejorado
la habilidad para predecir la conducta violenta
(Gardner, Lidz, Mulvey & Shaw, 1996), ciertamente no es superior
al criterio clínico en todos los sentidos (Douglas, Yeomans & Boer,
2005). Al centrarse en factores relativamente estáticos descuida variables
clínicamente relevantes y, aunque su mecanicismo evita los sesgos humanos, no
es sensible a los eventos raros o idiosincrásicos tan característicos en las
evaluaciones cotidianas (McMillan,
Hastings & Coldwell, 2004).
Sjöstedt y Grann (2002)
señalan que, a causa de que el ámbito de la evaluación del
riesgo es la gestión y la prevención de la violencia, y no sólo la predicción,
es necesario considerar variables de tipo dinámico que sean sensibles y le den
sentido a la intervención. También se le ha criticado por descuidar las
explicaciones causales conduciendo a predicciones exclusivamente
correlacionales, por minimizar el rol del juicio profesional y porque dada su
compleja aplicación puede resultar poco práctico (Dolan & Doyle, 2000;
S. D. Hart, 1998; Gardner, Lidz, Mulvey & Shaw, 1996).
Dos
instrumentos actuariales que han
demostrado una sólida validez predictiva en diferentes muestras son el Violence
Risk Appraisal Guide (VRAG; Quinsey,
Harris, Rice & Cromier, 1998) y el Iterative Classification Tree (ICT;
Monahan et al., 2000; Steadman et al., 2000), su descripción excede los
objetivos de este trabajo y para ello se
remite al lector a las
citadas publicaciones.
Comparación
de los métodos clínico vs actuarial.
En
ocasiones se considera que la diferencia entre el método clínico y el actuarial
radica en los datos utilizados, siendo los clínicos quienes utilizan datos
dinámicos (por ej: la adherencia al tratamiento) y los
actuarios, datos estáticos (por ej: la edad o el sexo)(Rice, Harris &
Quinsey, 2002). Sin embargo, la distinción más
precisa se ubica en el proceso de
la predicción. Independientemente del tipo de datos utilizados, los actuarios
usan un procedimiento algorítmico, formal, objetivo, y los clínicos uno
subjetivo, impresionístico, informal. La diferencia esencial reside entonces en
el proceso de combinación de la información en un nivel superior del análisis, allí donde se ejecuta la predicción global del riesgo
(Grove & Meehl, 1996).
Según
los meta-análisis disponibles los
métodos de predicción actuarial que típicamente carecen de los sesgos,
idiosincrasias e imperfecciones propias del juicio clínico humano, son
superiores a los métodos de predicción clínicos en términos de precisión,
aunque como se ha mencionado estos últimos han demostrado un desempeño
mejor que el azar (Grove, Zald, Lebow, Snitz & Nelson, 2000; Bonta, Law
& Hanson, 1998; Grove & Meehl, 1996; Mossman, 1994). Este
argumento no debe ser contrario a asumir las limitaciones del método actuarial
como puede ser su exclusiva función predictiva, que se diferencia de la tarea
clínica dirigida a prevenir el comportamiento violento (Sjöstedt & Grann, 2002).
Asimismo, se debería recordar que los métodos
actuariales producen resultados que tampoco son tan óptimos si uno considera
los índices de falsos positivos o falsos
negativos que generan (errores inherentes a cualquier predicción en Ciencias
Sociales) y los costos materiales y principalmente humanos asociados a tales errores
(Sjöstedt & Grann, 2002; Szmukler, 2001).
La
evaluación del riesgo de violencia es un campo más amplio que la predicción,
esta última es un primer paso necesario, pero el manejo del riesgo y la
prevención son tareas igualmente necesarias y clínicamente relevantes. Los
clínicos tienen la función de idear planes de acción a fin de aminorar el
riesgo en casos individuales, y como se
viene señalando deberían hacerlo en base a decisiones estructuradas y
empíricamente validadas (Douglas, Cox & Webster, 1999).
El
modelo de juicio clínico estructurado.
Entre
a la tiranía del método actuarial y a
la anarquía del clínico (S. D. Hart,
2005) hace aproximadamente una década ha surgido una perspectiva combinada que
reconoce la importancia, tanto de las variables actuariales como de los
factores clínicos y de gestión del riesgo que los profesionales tienen en
cuenta en la evaluación de cada sujeto individualmente (Dolan & Doyle,
2000). Según Buchanan (1999) representa una combinación
entre el conocimiento empírico y el saber hacer clínico/profesional. Una noción
clave subyacente a este método, llamado de
juicio profesional estructurado es que el criterio profesional es
valorable y apropiado para la evaluación del riesgo, aunque utiliza un grado de
estructura para reducir la complejidad de la tarea clínica y guiar el ejercicio
del criterio (Douglas, Ogloff & Hart, 2003).
El
método de juicio clínico estructurado utiliza datos cualitativos y hechos
objetivos, e introduce en la medida de lo posible la objetividad, la
organización y el método científico en la planificación de la recolección y
análisis de los datos. Por su carácter
integrador y abierto facilita el diseño de intervenciones para la gestión del
riesgo, lo que en definitiva constituye el objetivo principal de la predicción.
El Dr. Christopher Webster de la Simon Fraser
University en Vancouver (Canadá), es uno de sus principales impulsores y
representantes en la actualidad. Afirma que la predicción clínica mejoraría si
las evaluaciones se condujeran usando esquemas publicados bien definidos y
empíricamente comprobados, y limitando la predicción a un tipo de conducta
violenta claramente detectable y registrable en un período de tiempo
establecido (Webster, Douglas, Eaves & Hart, 1997b).
La
información relevante a considerar en la valoración del riesgo de violencia, el
marco temporal de la predicción, el tipo de decisión a tomar, o los umbrales
críticos de acción variarán en función del contexto, lo que sugiere como
conveniente contar con guías específicas
para cada ámbito de evaluación (Borum,
1996) que estructuren el proceso por el cual un profesional llega a una
conclusión sobre la probabilidad de una persona de cometer algún tipo de
conducta violenta.
En
la última década se ha atendido a ello y se han diseñado instrumentos basados
empíricamente para estructurar la recogida y evaluación de los datos relevantes
como parte de una valoración profesional y comprensiva del riesgo (Borum, 1996). Estos esquemas pretenden
facilitar, no reemplazar, la toma de decisiones clínicas (Douglas, Ogloff
& Hart, 2003). Se trata de guías empíricas que permiten obtener datos
relevantes sobre factores de riesgo seleccionados de la bibliografía de
investigación e integrarlos en una decisión probabilística del riesgo, y en
consecuencia facilitar la selección de las intervenciones que mejor se
aplicarían a cada caso (McNiel, Gregory,
Lam, Binder & Sullivan, 2003; Borum, 1996). Estos diseños aseguran que, como mínimo, las
áreas esenciales sean examinadas. Guías
y protocolos de valoración del riesgo como el HCR-20 y el PCL-R se incluyen en
esta categoría y han mostrado buena validez predictiva en los estudios sobre
conducta violenta futura (Mossman,
2000). También existen otras herramientas para la valoración del riesgo de
otros tipos de violencia, como por ejemplo el Spousal Assault Risk
Assessement (SARA; Kropp, Hart, Webster
& Eaves, 1995) o el Brief Spousal Assault Form for the Evaluation of
Risk (BSAFER; Kropp, Hart &
Belfrage, 2005) para la valoración del riesgo de violencia contra la pareja, o
el Sexual Violence Risk-20 (SVR-20;
Stephen D. Hart et al., 2003; Boer, Hart, Kropp & Webster, 1997) para
la valoración del riesgo de violencia
sexual.
La
elección de la escala estará determinada por el tipo de población y contexto en
estudio, y su uso, que requiere un entrenamiento específico, es importante para mejorar la fiabilidad,
validez y la comunicación de las valoraciones y minimizar las consecuencias negativas que resultan de
los errores de predicción, como pueden ser el encierro no merecido para los
falsos positivos, o la libertad y una amenaza social potencial para los falsos
negativos.
El
estado de la cuestión.
A
pesar de que la pregunta de quién se comportará en el futuro de forma violenta
y quién no, es una preocupación tanto jurídica
(McMillan, Hastings & Coldwell, 2004; Shaw, 2000) como
asistencial que requiere a los profesionales de la salud mental evaluar el
riesgo de violencia en una amplia variedad de situaciones y poblaciones (Rice, Harris & Quinsey, 2002), en la
actualidad los clínicos suelen resistirse al uso de instrumentos de predicción
estructurados ya que pueden percibirlos
como poco prácticos, demasiado costosos, o complejos en su análisis (Gardner,
Lidz, Mulvey & Shaw, 1996).
Pero
cabe esperar que la tendencia actual en Canadá, Suecia o el Reino Unido y otros
países escandinavos y anglosajones de
estandarizar la aplicación de protocolos para la evaluación y manejo del
riesgo (Dolan & Doyle, 2000) se
extienda progresivamente en los próximos años a nuestro contexto. Versiones en
castellano de juicio clínico estructurado como el PCL-R y el HCR-20, comienzan
a ser adaptados y aplicados por los profesionales hispanos
en el proceso de evaluación (Giovannangeli, 2000). Aunque la investigación se ha enfocado preferentemente
en población penitenciaria (Cuquerella et al., 2003; Moltó, Poy &
Torrubia, 2000) más que civil, en el último año se comenzaron a publicar
resultados de estudios con muestras no-forenses
(Arbach & Andrés Pueyo, 2007; Arbach & Andres Pueyo,
2006).
Ya
que en la comunidad y en la institución diferentes factores parecen intervenir
en la naturaleza e intensidad del riesgo, es probable que las herramientas se
desempeñen de diferente modo dependiendo del contexto específico en el cual son
utilizadas, y del marco temporal para el cual se hace la predicción. El estudio de estos instrumentos en distintos
contextos se plantea como una provechosa
línea de investigación de cara al futuro.
El énfasis en la validación adecuada de estos instrumentos de predicción
intenta evitar o minimizar los errores al realizar predicciones que conducen a
intervenciones psicológicas, jurídicas o socioeducativas, por la relevancia que
suponen, tanto para aquellos que reciben la intervención, como para la
institución que las aplica y la sociedad que las legitima. La transferencia de la tecnología de
evaluación del riesgo al contexto de la salud mental es una tarea pendiente
tanto para los investigadores como para los clínicos (Borum, 1996) y se vería favorecida al
establecer puntos de encuentro entre los enfoques actuariales y clínicos
(Elbogen, 2002).
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