RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
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Los resultados de 8 ensayos controlados aleatorios de la terapia multisistémica (TMS) realizados en los EE.UU., Canadá y Noruega indican que es prematuro establecer conclusiones acerca de la efectividad de la TMS en comparación con otros servicios. Los resultados son inconsistentes entre los estudios que difieren en la calidad y el contexto. No hay información acerca de los efectos de la TMS en comparación con ningún tratamiento. No existen pruebas de que la TMS tenga efectos perjudiciales.
| ANTECEDENTES |
La terapia multisistémica (TMS) es una intervención multifactorial, a corto plazo, basada en el ámbito domiciliario y comunitario para las familias de jóvenes con trastornos psicosociales y conductuales graves. Fundamentada en la teoría de los sistemas sociales, ecológicos y familiares, y en investigaciones sobre las causas y las relaciones del comportamiento antisocial grave en los jóvenes, (Henggeler 1998,Henggeler 2002a), la TMS está diseñada para abordar trastornos psicosociales complejos y proporcionar alternativas a la disposición en residencias fuera del hogar de niños y jóvenes.
El marco conceptual para la TMS deriva de las revisiones de investigaciones sobre la delincuencia juvenil y otros trastornos psicosociales en la niñez y la adolescencia que señalan la influencia de diversas características del individuo, la familia, la escuela, los pares, el vecindario y la comunidad (Fraser 1997a, Henggeler 1998). Los creadores del programa de TMS argumentan que si estos trastornos tienen múltiples determinantes, "se deduce que las intervenciones efectivas deberían ser relativamente complejas, y considerar las características de los adolescentes así como los aspectos de los sistemas clave en los cuales los adolescentes se encuentran inmersos" (Henggeler 1995, pág. 116). Destacan que esto es coherente con las teorías socio-ecológicas del desarrollo humano (p.ej. Bronfenbrenner 1979), según las cuales la conducta se considera un producto de las interacciones recíprocas entre los individuos y sus ambientes sociales, y con las teorías de los sistemas familiares, según las cuales se cree que la conducta de los niños refleja interacciones familiares más complejas (Haley 1976, Minuchin 1974).
Según lo describen quienes la desarrollaron, (Henggeler 1998), la TMS utiliza un "modelo de prestación de servicios de preservación familiar" que proporciona servicios por tiempo limitado (de 4 a 6 meses) a toda la familia. Los equipos de tratamiento constan de terapeutas profesionales y asistentes sociales de crisis, que son supervisados por psicólogos o psiquiatras clínicos. Los terapeutas son profesionales de la salud mental con títulos de maestría o doctorado; tienen números de casos pequeños y están disponibles para los participantes del programa las 24 horas del día, 7 días a la semana. El tratamiento es individualizado para abordar las necesidades específicas de los jóvenes y las familias, e incluye el trabajo con otros sistemas sociales como las escuelas y los grupos de pares (de allí el nombre de multisistémico). El tratamiento puede centrarse en el cambio cognitivo o de la conducta, las habilidades para la comunicación, las habilidades de crianza, las relaciones familiares, las relaciones con los pares, el rendimiento escolar y/o las redes sociales.
Las características clínicas de la TMS incluyen la evaluación integral del desarrollo del niño, de las interacciones familiares y de las interacciones de los miembros de la familia en otros sistemas sociales. Las entrevistas con los miembros de la familia habitualmente se realizan en el hogar. En consenso con los miembros de la familia, el terapeuta identifica un conjunto bien definido de objetivos del tratamiento. Se identifican las tareas requeridas para alcanzar estos objetivos, se asignan a los miembros de la familia y se controlan en sesiones familiares periódicas que tienen lugar al menos una vez a la semana, a veces todos los días, en el hogar de la familia.
La TMS no tiene un conjunto exclusivo de técnicas de intervención; en cambio, "las estrategias de intervención se integran a partir de otros modelos de tratamiento pragmáticos, centrados en el problema" que incluyen la terapia familiar estratégica, la terapia familiar estructural y la terapia cognitivo-conductual (Henggeler 1995, pág. 121). De acuerdo con sus creadores, "la terapia multisistémica se distingue de otros enfoques de intervención por su conceptualización integral de los trastornos clínicos y la naturaleza multifactorial de sus intervenciones (Henggeler 1995, pág. 121).
Los programas de TMS son autorizados por MST Services, Inc. (ver www.mstservices.com).
Reproducción
En Norteamérica y Europa hay más de 250 equipos de TMS autorizados, que todos los años tratan aproximadamente a 10 000 delincuentes juveniles graves y otros jóvenes con trastornos sociales, emocionales y conductuales graves (Henggeler 2003a). Se ha prestado considerable atención a la posibilidad de transportar y difundir la TMS, así como a la fidelidad de las reproducciones de la TMS (p.ej., Henggeler 2002b, Schoenwald 2000b, Schoenwald 2001). "El cumplimiento del tratamiento es optimizado por mecanismos que aseguran la calidad que . incluyen la supervisión de tareas en el lugar, la medición del cumplimiento con el modelo de tratamiento mediante instrumentos validados por la investigación, y el entrenamiento intensivo de todo el personal de la TMS, que incluye un entrenamiento en orientación durante 5 días, la consulta semanal de casos con un experto en TMS y entrenamientos de refuerzo trimestrales" (MST Services 2003).
Investigación
La financiación para la investigación sobre TMS aumentó de 5 millones de dólares en 1995 a aproximadamente 18 millones en 2000 y a 35 millones en 2003 (Henggeler 2003a). En enero de 2004, los creadores de la TMS anunciaron el recibo de 20 millones de dólares en subsidios de investigación nuevos (Henggeler 2004b). Según MST Services Inc., se han realizado al menos 15 ensayos controlados aleatorios (ECA) para evaluar las repercusiones de la TMS, se encuentran publicados los resultados de 8 de dichos estudios, y muchos estudios adicionales están en curso (MST Services 2003). La mayoría de estos estudios han sido o están siendo realizados por quienes desarrollaron la TMS, con base en el Family Services Research Center (FSRC) en la Medical University of South Carolina (MUSC), EE.UU. A continuación se describen en detalle los estudios de TMS y se documentan las razones para su inclusión y exclusión de los estudios en esta revisión.
Revisiones anteriores
Se incluyeron ensayos de TMS en las revisiones metanalíticas de los efectos de una variedad mayor de intervenciones con delincuentes juveniles (Lipsey 1998), tratamiento familiar de la delincuencia juvenil (Latimer 2001) e intervenciones familiares y de crianza para los trastornos de la conducta y la delincuencia (Woolfenden 2002, Woolfenden 2004). Estas revisiones no indican la efectividad de la TMS en sí.
Curtis y colegas (Curtis 2004) informaron los resultados de un metanálisis de los estudios publicados sobre los efectos de la TMS realizados por los creadores del programa. No se incluyeron los estudios no publicados ni los realizados por equipos de investigación independientes. El metanálisis incluyó estudios sobre padres abusivos o negligentes, delincuentes sexuales juveniles, delincuentes juveniles violentos y crónicos, delincuentes juveniles que abusan de sustancias y adolescentes psíquicamente perturbados. Tres estudios utilizaron un tratamiento alternativo como condición de control, y 4 utilizaron un grupo control con los servicios habituales. Los tamaños del efecto (índices D) se calcularon de forma incorrecta, ya que se consideraron las F del análisis multifactorial de la varianza como si provinieran de un análisis unidireccional, y además se calcularon solamente para los efectos estadísticamente significativos en al menos un estudio (Brunk 1987). Las correcciones para el sesgo por muestras pequeñas se aplicaron solamente a un estudio. Los índices D se promediaron entre los dominios en los estudios y luego se agruparon entre los mismos sin utilizar los métodos de la varianza inversa para ajustar las diferencias de precisión de las estimaciones. Curtis y cols. informaron tamaño del efecto no ponderado global de D = 0,55. Sin embargo, este cálculo puede ser afectado por el sesgo de publicación (comparar Rothstein en imprenta), los efectos de lealtad (comparar Luborsky 1999) y los errores de estimación.
Los resultados de los estudios de resultado de la TMS se han resumido en revisiones no sistemáticas de los efectos de los servicios de preservación de la familia (Fraser 1997b), las intervenciones para el abuso sexual y físico de los niños (Swenson 2003), el tratamiento para el abuso de sustancias (NIDA 1999), el tratamiento para la delincuencia y la conducta problemática en los jóvenes (Smith 1997), los servicios de salud mental para niños (Burns 2004, Burns 2000, Kazdin 1998), y los programas para reducir el delito (Aos 2001, US DHHS 2001) y prevenir la violencia (Mihalic 2004). Varios revisores sugirieron que la TMS es uno de los tratamientos empíricos más alentadores para los niños y jóvenes (Hoagwood 2001, Kazdin 1998). Un revisor llegó a la conclusión de que la TMS tiene efectos positivos que se han reproducido "en diversos trastornos, con diferentes terapeutas y en diferentes ámbitos. Esto indica que el tratamiento y los métodos de toma de decisiones pueden hacerse extensivos y que los efectos del tratamiento son fiables" (Kazdin 1998, pág. 27 y 28). Chorpita y cols. clasificaron a la TMS como un "tratamiento probablemente efectivo" para los trastornos de la conducta y oposicionistas, pero observaron que "ningún estudio hasta la fecha apoya a la TMS aparte de los realizados por sus creadores" (Chorpita 2002, pág. 177)
Con datos de 3 estudios de los efectos de la TMS sobre las medidas de resultado criminales, Aos y colegas (Aos 2001) informaron que, en comparación con las intervenciones alternativas (servicios habituales, servicios comunitarios, o tratamiento individual), la TMS disminuyó la proporción de jóvenes que cometieron delitos penales (DME = -0,31; DE = 0,10). Calcularon que el coste directo neto del programa era de $4743 (dólares estadounidenses) por participante. Cuando compararon este coste con los beneficios económicos estimados de la reducción anticipada del delito, los beneficios netos estimados de la TMS oscilaron entre $31 661 (para los contribuyentes solamente) y $131 918 (para los contribuyentes y las víctimas del delito) por participante del programa de TMS. Por lo tanto, se esperaría que un programa que atendiera a 10 familias participantes produjera el ahorro neto de USD 316 610 en los fondos públicos, además de un millón de dólares en ahorros para las posibles víctimas de crimen.
| OBJETIVOS |
Evaluar las repercusiones de la TMS sobre las disposiciones en residencias fuera del hogar, el crimen y la delincuencia, y otras medidas de resultado conductuales y psicosociales para los jóvenes y sus familias.
| CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN |
Tipos de estudios
La revisión estuvo limitada a los estudios experimentales en los cuales los participantes se asignaron al azar a los grupos. Se identificaron estudios que utilizaron otros diseños de grupos, pero no se incluyeron. No hubo restricciones de publicación o de idioma.
Tipos de participantes
Niños y jóvenes (de 10 a 17 años de edad) con trastornos sociales, emocionales y conductuales, y los miembros de su familia. Estos jóvenes pueden estar en riesgo de disposición en residencias fuera del hogar. Los participantes incluyen:
- niños y jóvenes maltratados, abusados y dependientes que pueden estar en riesgo de cuidado tutelar u otras disposiciones en residencias fuera del hogar en ámbitos de protección para los niños;
- los niños y los jóvenes con problemas de salud mental que pueden estar en riesgo de hospitalización psiquiátrica;
- y los jóvenes delincuentes en riesgo de encarcelación o disposición en ámbitos de tratamiento residenciales.
Tipos de intervención
La terapia multisistémica (como se define anteriormente) se comparó con cualquier condición diferente, incluidos los "servicios habituales" (de justicia juvenil o protección infantil), otras condiciones de tratamiento (p.ej., la terapia individual) y ningún tratamiento. Para ser incluidos en esta revisión, los programas de TMS debían estar autorizados; no se incluyeron otros tratamientos multisistémicos.
Tipos de medidas de resultado
Se examinaron medidas de resultado conductuales, psicosociales y familiares.
- Las medidas de resultado conductuales incluyeron el comportamiento antisocial (medido por la detención o condena por un delito penal), el consumo de drogas (autoinformes y pruebas de detección de drogas) y la asistencia escolar.
- Las medidas de resultado psicosociales incluyeron medidas de los síntomas psiquiátricos (sobre escalas estandarizadas), el rendimiento escolar (informes de los profesores), las relaciones con los pares (autoinformes e informes de padres o profesores) y la autoestima.
- Las medidas de resultado familiares incluyeron las disposiciones en residencias para niños y jóvenes (principalmente cuidado en el hogar versus fuera del hogar) y las características del funcionamiento familiar (p.ej. adaptabilidad, cohesión).
Para su inclusión en esta revisión, los datos de las medidas de resultado debían proporcionarse para la muestra total con una tasa de respuesta de al menos el 60%.
| ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS |
Estrategia de búsqueda para la identificación de los estudios
Se tomó la decisión de limitar las búsquedas desde "1985 - hasta la actualidad" debido a que se sabía que el primer trabajo publicado sobre la TMS apareció en 1986. Los estudios pertinentes se identificaron mediante búsquedas electrónicas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (Número 1, 2003) y en otras bases de datos bibliográficas, bancos de datos de políticas gubernamentales y motores de búsqueda en Internet que incluían:
Biomedical Sciences Databases
MEDLINE (1985 - enero 2003)
EMBASE (1985 - enero 2003)
CINAHL (1985 - enero 2003)
PsycINFO (1985 - enero de 2003)
Bases de datos de ciencias sociales y referencias generales:
ASSIA (1985 - enero de 2003)
C2-SPECTR (1985 - enero 2003)
Cambridge Journals (1985 - enero 2003)
Dissertation Abstracts International (DAI) (1985 - enero 2003)
ERIC (1985 - enero 2003)
Family Services Research Center of the Medical University of South Carolina (www.musc.edu/fsrc) (enero 2003)
Info Trac (1985 - enero 2003)
Science Direct (1985 - enero 2003)
Sociological Abstracts (1985 - enero 2003)
Social Work Abstracts (1985 - enero 2003)
Web of Knowledge / Web of Science (enero 2003)
Fuentes de políticas gubernamentales:
Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE.UU. (U.S. Department of Health and Human Services) (enero de 2003)
Institutos Nacionales de Salud de los EE.UU. (U.S. National Institutes of Health), base de datos CRISP (enero de 2003)
Centros de Control de Enfermedades de los EE.UU. (U.S. Centers for Disease Control) (enero de 2003)
Oficina de Imprenta de los EE.UU. (U.S. Government Printing Office) (enero de 2003)
Oficina de Asuntos Internos del Reino Unido (UK Home Office) (enero de 2003)
Motores de búsqueda
Biblioline (enero 2003)
Google (enero 2003)
Los términos de búsqueda para MEDLINE (modificados según fue necesario para otras bases de datos) fueron los siguientes:
(multisystemic therap$) AND (research or evaluation or outcom$)
(multi-systemic therap$) AND (research or evaluation or outcome$)
(multisystemic treatment) AND (research or evaluation or outcome$)
(multi-systemic treatment) AND (research or evaluation or outcome$)
Contactos personales
Se estableció contacto personal con los creadores de la TMS y con investigadores independientes para identificar informes no publicados y estudios en curso. (Estos contactos incluyeron a Steve Aos, Robert Barnowski, Charles Borduin, Alison Cunningham, Scott Henggeler, Alan Leschied, Mark Lipsey, Terge Ogden, Sonja Schoenwald, Jane Timmons-Mitchell y Bahr Weiss).
Cruce de referencias bibliográficas
Se exploraron las referencias de las revisiones y los estudios originales para identificar nuevas citas.
| MÉTODOS DE LA REVISIÓN |
Selección de los ensayos
Dos revisores (JL y BF o MP) realizaron de forma independiente el cribaje (screening) de 266 títulos y resúmenes identificados en la búsqueda e indicaron los informes que debían ser recuperados. Si no había suficiente información en el título y el resumen para tomar esta decisión, se recuperó el texto completo. Dos revisores leyeron de forma independiente 95 informes en su versión completa y decidieron cuáles de ellos cumplían con los criterios de inclusión. Se ratificaron las decisiones de selección y el equipo de revisión resolvió cualquier desacuerdo. Se documentaron las razones específicas de la exclusión de cada estudio que no cumplió con los criterios de inclusión (ver "Tabla de estudios excluidos y también.
La asignación al azar constituye un criterio de inclusión para esta revisión, dada su importancia para disminuir el sesgo (Schulz 1995). JL y MP clasificaron la calidad del ocultamiento de la asignación mediante las categorías descritas en el Manual Cochrane (Cochrane Handbook) (Alderson 2004) donde:
(A) indica un ocultamiento adecuado de la asignación (por ejemplo, mediante asignación al azar centralizada);
(B) indica incertidumbre acerca de si la asignación se ocultó de forma adecuada (por ejemplo, tiro de una moneda al aire o método desconocido de ocultamiento);
(C) indica que la asignación definitivamente no se ocultó de forma adecuada (por ejemplo, listas abiertas de números aleatorios o asignación cuasialeatoria por días alternos, fechas de nacimiento impares/pares o número de historia clínica).
Para esta revisión sólo se incluyeron los ensayos que alcanzaban las categorías (A) y (B), porque las revisiones anteriores indicaron que la mayoría de los ensayos sobre TMS intentaron ocultar la asignación mediante la asignación aleatoria. En los estudios incluidos también se evaluó: la implementación adecuada de la asignación aleatoria, la estandarización y el cegamiento de las evaluaciones, la deserción y el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). Como se explica más abajo, los estudios se ordenaron según su capacidad para admitir un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) y el uso de medidas de resultado estandarizadas.
Manejo de los datos
Se extrajo información sobre el diseño y la ejecución del estudio, las características de la muestra, las características de la intervención y las medidas de resultado, y se codificó en un formulario de extracción de datos. Dos revisores, JL y MP, codificaron de forma independiente todos los estudios. Las diferencias entre los evaluadores se discutieron a fin de refinar los esquemas de codificación y resolver cualquier discrepancia. Las citas y los datos se introdujeron y organizaron en RevMan 4.2.3. Se estableció contacto con los autores de los estudios con ausencia de datos y, como resultado, se obtuvieron algunos datos adicionales; no se realizaron intentos para extrapolar los datos ausentes.
Síntesis y análisis de los datos
La síntesis de los datos se realizó con RevMan 4.2, la última versión del software de metanálisis de la Colaboración Cochrane.
Los datos continuos se analizaron sí las medias y las desviaciones estándar estaban disponibles o sí había alguna otra manera de calcular el tamaño del efecto (p.ej., de pruebas t, pruebas de la F, o valores de p exactos). Cuando los informes contenían datos insuficientes, se solicitó información adicional a los autores. Cuando las escalas medían las mismas medidas de resultado clínicas (p.ej., síntomas psiquiátricos) de diferente manera, se compararon las diferencias de medias estandarizadas (DME) entre los estudios. La fórmula de RevMan para la DME es la g de Hedges, que es como la d de Cohen pero ajustada para el sesgo por muestras pequeñas. Se utilizaron los métodos de la varianza inversa para agrupar las DME, de modo tal que cada tamaño del efecto fuera ponderado con la inversa de su varianza en una estimación general del tamaño del efecto. Se utilizaron intervalos de confianza del 95% para los datos de los estudios individuales y las estimaciones agrupadas.
Las medidas de resultado binarias se analizaron mediante el cálculo de los odds-ratios, con intervalos de confianza del 95%. Aunque el odds-ratio proporciona un efecto para utilizar en el metanálisis (Lipsey 2001), se realizaron intentos para preservar la información acerca de las tasas de la base (proporciones reales) y las diferencias de las proporciones, ya que esta información es de interés para los elaboradores de políticas. RevMan 4.2 utiliza los métodos de Mantel-Haenszel para agrupar los datos de las medidas de resultado binarias entre los estudios.
Cuando algunos estudios originales informaron una medida de resultado (p.ej. encarcelación) como una medida dicotómica y otros utilizaron una medida continua de la misma construcción, se generaron dos metanálisis separados, uno para los odds-ratios y otro para las DME. Luego, a fin de aumentar el poder estadístico de estos análisis, los odds-ratios convirtieron en índices D mediante la fórmula de Cox (logaritmo del odds-ratio dividido por 1,65; Sanchez-Meca 2003), los tamaños del efecto promedio de los estudios se calcularon con la g de Hedges, y el metanálisis se realizó en los tamaños del efecto promedio de los estudios mediante el software Comprehensive Meta Analysis.
Cuando un estudio con medidas de resultado primarias proporcionó medidas múltiples de la misma construcción (p.ej., informes de los padres y los jóvenes sobre la cohesión familiar) en el mismo punto temporal, se utilizó un tamaño promedio del efecto para evitar problemas de dependencia. Cuando un estudio con medidas de resultado primarias informó medidas múltiples de la misma construcción en diferentes puntos temporales, se utilizó la medida más cercana en tiempo al seguimiento de un año.
Se examinaron ambos modelos de efectos, fijos y aleatorios. La heterogeneidad se evaluó mediante I2, la prueba de ji cuadrado de heterogeneidad y la comparación de los resultados de los modelos de efectos fijos y aleatorios (Higgins 2002). Se esperaban y se hallaron pruebas de heterogeneidad y, en consecuencia, se confió en los resultados de los modelos de efectos aleatorios.
Se analizaron subgrupos de las disposiciones en residencias fuera del hogar, que se definieron de manera diferente para las distintas poblaciones (encarcelamiento de delincuentes juveniles versus ingresos al hospital de jóvenes con trastornos psiquiátricos). Sin embargo, los resultados fueron relevantes y se definieron de manera similar entre las poblaciones (relaciones con los pares, funcionamiento familiar). La decisión de agrupar los resultados fue impulsada por las posturas de que los efectos positivos de la TMS son fiables "en todos los problemas, terapeutas, y ámbitos" (Kazdin 1998) y la práctica de combinar los resultados entre las poblaciones y las condiciones de comparación en las revisiones anteriores de TMS (p.ej., Curtis 2004).
Hubo muy pocos estudios en el análisis para realizar análisis de moderación a fin de investigar las posibles fuentes de heterogeneidad que, como se explica más abajo, tienen factores de confusión.
| DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS |
En total, se identificaron 35 estudios diferentes con medidas de resultado sobre la TMS. Hubo informes múltiples de muchos de estos estudios, y también algunos informes presentaron datos sobre estudios múltiples (muestras no superpuestas).
Se excluyeron 14 estudios (Ver tabla "Características de los estudios excluidos"). Se excluyeron 10 estudios porque no incluían la asignación al azar al tratamiento; de estos estudios, 8 tenían grupos de comparación (Henggeler 1986; TimmonsMitchell 2003; Rosenblatt 2001a, Cunningham 2001; Barnoski 2004; Randall 1999; Schoenwald 2003; Satin 2000) y 2 no (Sutphen 1993;Thomas 2002). Dos estudios se excluyeron porque no se centraban en jóvenes con trastornos sociales, emocionales o de conducta (ambos incluían familias de jóvenes con diabetes tipo 1); Ellis 2003, Pendley 2002). Un estudio se excluyó (Brunk 1987) porque solamente informó los resultados de los subgrupos que finalizaron el programa, no hubo datos de seguimiento y no proporcionó información suficiente (medias de la muestra y desviaciones estándar) para el metanálisis. Un estudio se excluyó porque no evaluó un programa de TMS autorizado (Little 2004).
Trece estudios aleatorios o posiblemente aleatorios se clasificaron como "en curso" (ver "Tabla de características de los estudios en curso"). Los datos preliminares están disponibles en pocos de estos estudios (p.ej., TimmonsMitchell2003b); pero ninguno tuvo los datos suficientes sobre los participantes, las intervenciones, el diseño del estudio y las medidas de resultado para utilizar en esta revisión. Hubo informes de que algunos de estos estudios han concluido (p.ej. Miller 1998, Rosenblatt 2001b), pero todavía no se tiene información suficiente sobre estos estudios para incluirlos (o excluirlos). Se espera que algunos o todos los estudios en curso estén incluidos en una versión futura de esta revisión.
Ocho estudios cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión (ver tabla "Características de los estudios incluidos").
Métodos de los estudios
Como se indicó anteriormente, todos los estudios utilizaron la asignación al azar a la TMS y las condiciones de comparación. En algunos estudios, (Henggeler 1992; Henggeler 1997; Henggeler 1999a; Henggeler 1999b), los casos que se asignaron al azar a la TMS fueron distribuidos en pares ("apareados") con otros asignados al azar a los servicios habituales, en base al momento de ingreso al estudio. En un estudio, los "jóvenes elegibles se derivaban... en pares, con un joven asignado al azar... para recibir TMS y el otro para recibir los servicios habituales" (Henggeler 1992a, pág. 954). Dado que no había fecha de finalización del tratamiento para los casos asignados a los servicios habituales, las evaluaciones "después del tratamiento" para ambos casos se realizaron después de la finalización de los servicios en el caso de TMS.
Ámbito de los estudios
Los 8 estudios incluidos en esta revisión se realizaron entre 1990 y 2004 en tres países. Seis estudios se realizaron en EE.UU. (Borduin 1990; Borduin 1995; Henggeler 1992; Henggeler 1997; Henggeler 1999a; Henggeler 1999b), uno en Canadá (Leschied 2002), y uno en Noruega (Ogden 2004). Varios estudios incluyeron localizaciones múltiples; un estudio se realizó en dos sitios en Carolina del Sur (Henggeler 1997); el estudio canadiense tuvo lugar en cuatro sitios en Ontario; y el estudio noruego se realizó en cuatro sitios en ese país. Los resultados propios del sitio no se informaron en los estudios de EE.UU. y Noruega. Según se sabe, ninguno de los estudios en localizaciones múltiples tuvo en cuenta la nidificación cuando los datos se agruparon entre las localizaciones (esto puede aumentar el error tipo I, lo que resulta en más positivos falsos que lo que sería en el caso en un análisis de multiniveles).
Características de la muestra
Seis estudios se centraron en los efectos de la TMS para los delincuentes juveniles, incluidos los agresores sexuales (Borduin 1990), los delincuentes juveniles con trastornos por abuso de sustancias (Henggeler 1999a), y los delincuentes juveniles en general (Borduin 1995;Henggeler 1992; Henggeler 1997; Leschied 2002). El estudio noruego incluyó jóvenes con trastornos de la conducta como agresión, violación de normas, otros comportamientos antisociales, dificultad académica grave o relaciones disfuncionales (Ogden 2004). Un estudio se centró en los efectos de la TMS para los jóvenes con emergencias psiquiátricas (Henggeler 1999b).
Características de la intervención
Todos los estudios incluyeron programas autorizados de TMS. El número promedio de horas de contacto directo entre los miembros de la familia y los terapeutas especializados fue de 23 (Borduin 1995) a 33 (Henggeler 1992) en los estudios con delincuentes juveniles, 40 en un estudio con delincuentes juveniles con trastornos por abuso de sustancias (Henggeler 1999a), y 92 en el estudio con jóvenes con emergencias psiquiátricas (Henggeler 1999b).Las intervenciones variaron en los estudios (p.ej., Borduin 1995; ver "Tabla de características de los estudios incluidos")
Condiciones de comparación
Los estudios con delincuentes juveniles compararon la TMS con la terapia individual (Borduin 1990; Borduin 1995), los servicios habituales de la justicia juvenil (Henggeler 1992; Henggeler 1997; Leschied 2002), y los servicios para pacientes ambulatorios con abuso de sustancias (Henggeler 1999a). El estudio noruego comparó la TMS con los servicios habituales en el sistema de protección infantil (disposición, supervisión domiciliaria, etc., Ogden 2004). Cabe destacar que los servicios habituales son diferentes entre los estudios, debido a sus diferentes ubicaciones geográficas. El estudio con jóvenes con emergencias psiquiátricas comparó la TMS con la hospitalización psiquiátrica (Henggeler 1999b).
Medidas de resultado
En los estudios sobre delincuentes juveniles de EE.UU. y Canadá, las medidas de resultado incluyeron datos de archivo (registros policiales y judiciales) sobre detenciones y/o condenas por delitos penales y encarcelamiento. Estas medidas de resultado no se evaluaron en Noruega, donde los jóvenes menores de 15 años no son detenidos y los menores de 18 rara vez son juzgados (Ogden 2004). En algunos estudios, los datos sobre el tipo y la duración de las disposiciones en residencias fuera del hogar se obtuvieron por medio de informes de los cuidadores (Henggeler 1999b; Ogden 2004). En un estudio se confirmaron los informes de los cuidadores acerca de los ingresos en el hospital y la asistencia escolar de los jóvenes con los registros hospitalarios y escolares (Henggeler 1999b). En otro estudio estuvieron disponibles los datos de los informes personales sobre el uso de sustancias y las pruebas de detección de drogas (análisis de orina) (Henggeler 1999a). La frecuencia autoinformada del consumo de drogas se evaluó con el Personal Experience Inventory - PEI (Inventario de Experiencia Personal) (Winters 1989).
Los síntomas psiquiátricos, la delincuencia, las relaciones con los pares, la autoestima y el funcionamiento familiar se evaluaron mediante informes personales y de los padres sobre medidas estandarizadas, a veces adaptadas para la muestra (p.ej., traducidas al noruego en Ogden 2004). Los síntomas psiquiátricos se evaluaron con el Global Severity Index - GSI (Índice de gravedad general) del Brief Symptom Inventory - BSI (Inventario breve de síntomas) (Derogatis 1993) o con la SCL-90-R completa (lista de verificación de 90 síntomas SCL-90-R) (Derogatis 1983) y la Child Behavior Checklist - CBCL (Lista de verificación del comportamiento infantil) (Achenbach 1991). La Revised Problem Behavior Checklist - RPBC (Lista de verificación revisada de conducta problemática) (Quay 1987) y la Self Report Delinquency Scale - SRD (Escala de delincuencia auto reportada) (Elliott 1983) se utilizaron en varios estudios. Las relaciones con los pares se evaluaron con el Missouri Peer Relations Inventory - MPRI (Inventario de relaciones con los pares de Missouri) (Borduin 1989). En un estudio, la autoestima se midió con la subescala de la Family, Friends, and Self Scale (Escala de la familia, los amigos y personal (Simpson 1992) (Henggeler 1999b). El funcionamiento familiar se evaluó con las Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales - FACES-II (Escalas de evaluación de cohesión y adaptabilidad familiar) (Olson 1982) o FACES-III (Olson 1985) y la Family Assessment Measure - FAM-III (Medida de evaluación familiar) (Skinner 1983). En un estudio, la supervisión de los padres se evaluó con la versión del Monitoring Index (Índice de monitorización) para los mismos (Patterson 1985), otro estudio utilizó los índices originales de supervisión de los padres (Leschied 2002)
Duración de las observaciones de seguimiento
Las observaciones de seguimiento de aproximadamente un año o más estuvieron disponibles para todos los estudios, excepto el noruego (Ogden 2004). Para dicho estudio, están disponibles los datos inmediatamente posteriores a la intervención y los investigadores se proponen obtener los datos de seguimiento de los casos tratados. Según se explica a continuación, varios estudios no utilizaron los períodos de observación estandarizados en su análisis de los datos.
Independencia
Los creadores del programa de TMS realizaron 6 estudios, un estudio fue "parcialmente independiente" (realizado por un investigador independiente, con un co-autor del FSRC del MUSC que realizó el análisis de los datos; Ogden 2004) y otro estudio fue realizado por investigadores independientes (Leschied 2002).
| CALIDAD METODOLÓGICA |
Ocultamiento de la asignación
Los métodos de ocultamiento de la asignación utilizados en estos estudios no eran infalibles. Por ejemplo, el tiro de la moneda se utilizó en un estudio (Borduin 1995), sobres sellados en otros (Henggeler 1999b; Ogden 2004). La mayoría de los estudios registró cuándo y dónde ocurrió la asignación al azar (p.ej., en el hogar familiar con el terapeuta de TMS presente, Leshied 2002), pero no describió el método.
A pesar de que todos los estudios utilizaron la asignación al azar, no estaba claro si todos los casos de cada estudio fueron asignados al azar. Por ejemplo, en el estudio Diffusion (Henggeler 1997), se asignaron 146 casos a TMS o a los servicios habituales en 73 pares y se asignaron 9 casos a TMS. El estudio noruego asignó 62 familias a la TMS y 38 a los servicios habituales, pero reemplazó 4 de los casos que fueron originalmente asignados a la TMS (Ogden 2003). Un informe preliminar indicó que el odds de la asignación a la TMS fue de 5/9 en Noruega, (Ogden 2003), pero un informe publicado afirmó que el odds fue de 6/10 (Ogden 2004). Es posible que se hayan asignado al azar todos los casos en estos estudios, pero los autores no indicaron los mecanismos utilizados, si los hubo, que permitan determinar si en todos los casos se realizó y se mantuvo la asignación aleatoria.
Todos los estudios se calificaron como B en cuanto al ocultamiento de la asignación (como se describe anteriormente).
Cegamiento de la asignación
Ni los participantes del estudio ni los terapeutas pudieron ser cegados a la asignación. La recogida de los datos de archivo (p.ej., de los registros de justicia juvenil) se podría considerar cegada; sin embargo, los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley no podían estar cegados a la asignación a los grupos, y su conocimiento de que un joven estaba recibiendo o había recibido TMS podría haber afectado las decisiones clave acerca del joven (p.ej., las detenciones, las condenas y la encarcelación; Leschied 2002a). Las medidas anteriores y posteriores a las pruebas y las medidas de seguimiento fueron obtenidas por los terapeutas de TMS (Leschied 2002) o los investigadores que generalmente no estaban cegados a la asignación a los grupos de los participantes.
Estandarización de las evaluaciones de resultado
Los datos de archivo sobre las detenciones (en los EE.UU.) y las condenas (Leschied 2002) se recogieron sistemáticamente en los estudios de los delincuentes juveniles. Los períodos de seguimiento generalmente se describieron en términos del tiempo medio, en días o semanas, transcurrido desde la asignación al azar o (más frecuentemente) desde la finalización del tratamiento. La duración de estos períodos de observación varía entre los casos en los estudios (como sucede generalmente cuando los casos están incluidos en un estudio durante un período más prolongado) y en algunos estudios, el rango en las observaciones es muy considerable: de 21 a 49 meses en el estudio con los agresores sexuales (Borduin 1990); de 2 a 5 años para el primer seguimiento y de 10 a 15 años para el seguimiento a largo plazo en el estudio MDP (Borduin 1995); y de 16 a 97 semanas en el estudio FANS (Henggeler 1992). Los investigadores utilizaron el análisis de supervivencia para tener en cuenta los períodos de observación variables en los estudios MDP y FANS. Varios estudios (Borduin 1990; Borduin 1995; Henggeler 1992) informaron el porcentaje de éxitos/fracasos con diversas medidas, pero éstas incluyen todas las observaciones, independientemente de la variación en la duración de las observaciones. Por ejemplo, el porcentaje de reincidentes entre los agresores sexuales incluye 1 caso observado durante 21 meses y 1 observado durante 49 meses; no se sabe si el caso de 21 meses reincidió en los 28 meses siguientes; en consecuencia, su resultado no es comparable al resultado para un caso observado durante un período más prolongado. Además, no está claro si la distribución de los intervalos de seguimiento difiere entre las condiciones. La mayoría de los informes de los estudios no reconoce este problema (análisis de observaciones no estandarizadas) y utiliza medias de períodos de observación (p.ej., el estudio FANS generalmente se describe con un período de observación de 59 semanas, en lugar de entre 16 y 97 semanas). En el estudio Diffusion (Henggeler 1997), los datos de archivo se recogieron en un punto temporal fijo (1,7 años después del final del proyecto) y luego se proyectaron para el año a fin de representar las variaciones en el período de observación de seguimiento (p.ej., mediante el cálculo del número de nuevas detenciones por año observado). Debido a que las tasas de detención tienden a descender con el transcurso del tiempo, los casos con períodos de seguimiento más largos tienen probabilidad de mostrar una tasa anual inferior que aquellos con períodos de observación cortos. Se solicitaron los datos de intervalo fijo (seguimientos de un año) a los autores, pero se recibieron solamente para un estudio (Leschied 2002).
La mayoría de las medidas de informes personales se basó en mediciones e instrumentos estandarizados utilizados en estudios anteriores. Se puede plantear interrogantes acerca de la idoneidad de algunos instrumentos para ciertas muestras (p.ej., la escala de autoestima utilizada en el estudio Henggeler 1999b se desarrolló para utilizar con jóvenes mejicano-americanos (ver Simpson 1992), aunque la muestra del estudio incluyó un 1% de hispanos). Los autores rara vez proporcionaron información sobre la realización (p.ej., consistencia interna) de instrumentos estandarizados en la muestra del estudio. Algunos instrumentos estandarizados se adaptaron para un estudio particular y, por lo tanto, hay variaciones en las medidas entre los estudios. Por ejemplo, en el estudio noruego, se utilizaron métodos de traducción inversa para algunas medidas (p.ej., la CBCL) y no para otras; sin embargo, los informes de los autores sobre la consistencia interna de estas escalas modificadas indican que éste fue un enfoque razonable.
Cuando estuvieron disponibles informes múltiples (p.ej., de los jóvenes y los padres) para una única medida, se utilizaron las puntuaciones promedio con las desviaciones estándar agrupadas (calculadas mediante macros desarrollados por David Wilson, ver http://mason.gmu/~dwilsonb/ma.html).
Análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis)
La evaluación de la capacidad de los estudios para admitir un análisis del tip intención de tratar (intention-to-treat analysis) se complicó por los informes contradictorios sobre el número de casos asignados al azar en numerosos estudios. Por ejemplo, según un informe preliminar del Proyecto de delincuencia de Missouri (Missouri Delinquency Project - MDP; Borduin 1995) "un total de 210 familias de delincuentes juveniles acordaron participar en los componentes de evaluación y tratamiento del estudio. Después de la sesión de evaluación inicial, cada familia se asignó al azar al grupo de terapia multisistémica o de tratamiento alternativo. Aproximadamente el 84% (n = 88) de las familias con terapia multisistémica y el 65% (n = 68) de las asignadas al tratamiento alternativo finalizaron el tratamiento" (Borduin 1990a, pág. 76). A partir de estos datos se dedujo que se asignaron al azar 105 casos a cada grupo (84% de 105 = 88; 65% de 105 = 68). Sin embargo, un informe indica que se asignaron al azar 200 casos (Henggeler 1991). El informe más ampliamente citado de este estudio (Borduin 1995a) indica que se evaluaron 200 casos, pero solamente 176 se asignaron al azar. Los revisores observaron esta discrepancia en un informe preliminar que se remitió a los autores, pero no se recibieron explicaciones para los informes contradictorios sobre el tamaño de la muestra. Aunque las revisiones previas se han basado en el presuposición de que 176 casos se asignaron al azar en este estudio (p.ej. Aos 2001; Cormack 2000; Farrington 2003; Woolfenden 2004), se utilizó la cifra original de 210.
De la misma manera, un informe preliminar indicó que en el estudio FANS se asignaron al azar 96 casos (Henggeler 1992). Se excluyeron 12 casos por diversas razones (2 se consideraron no elegibles, 6 casos de TMS no recibieron tratamiento o no pudieron ubicarse, 2 casos control recibieron orden judicial de TMS y en 2 casos no estaban disponibles los datos de archivo; ver Henggeler 1992a, pág. 954). Los informes posteriores se basan en los 84 casos restantes, sin mención de los excluidos (Henggeler 1993; Henggeler 1996a). Las revisiones previas suponían que solamente 84 casos estaban asignados al azar en el estudio FANS (Aos 2001; Brosnan 2000; Farrington 2003; Woolfenden 2004).
Discrepancias similares surgieron con el proyecto CDA, (Henggeler 1999a), aunque éstas son de menor importancia en comparación con las incongruencias de los informes del MDP. La mayoría de los informes sobre el proyecto de CDA (p.ej., Henggeler 1996b; Henggeler 1999b) sugieren que se asignaron al azar 118 casos, pero Brown y colegas (Brown 1999) indican que fueron 120. Se utilizó la cifra de Brown para esta revisión, porque dicha autora también indicó que los casos estuvieron "momentáneamente apareados" (y todos los informes indican que había 60 casos con los servicios habituales).
Como se indicó anteriormente, 4 estudios utilizaron pares de casos de TMS y de comparación para vincular el momento de la segunda evaluación de los casos de comparación con la evaluación posterior a la intervención de los casos de TMS; Henggeler 1992; Henggeler 1997; Henggeler 1999a; Henggeler 1999b). Sin embargo, si uno de los casos abandonaba el estudio, su pareja era retenida en el análisis. Algunos lectores pensaron que esto debilitaba el diseño con pares y que los casos no apareados deberían haberse desechado para retener los beneficios de la asignación aleatoria; otros no estuvieron de acuerdo. En cualquier caso, se podía utilizar el análisis de sensibilidad para determinar si la inclusión de los casos no apareados afectó los resultados; según se sabe, no esto no se realizó.
La exclusión de los abandonos de la TMS constituye un problema porque estos casos tienden a presentar medidas de resultado más negativas (p.ej., tasas mayores de detención o condena) que los participantes que finalizan la TMS (Borduin 1995, Leschied 2002).
El estudio Diffusion (Henggeler 1997) proporcionó datos sobre la encarcelación para todos los casos asignados a TMS (N = 82), pero no está claro si la comparación es todos los casos asignados a los servicios habituales (n = 73) o, como en el resto del informe, los casos que finalizaron los servicios habituales. De la misma manera, no está claro si los datos sobre las detenciones corresponden a la muestra total o a los participantes que finalizaron el programa; en parte, esto se debe a que los datos se presentan en una tabla compuesta mayormente por datos posteriores al tratamiento de quienes finalizaron el programa (Henggeler 1997a, pág. 828). A continuación se supone que todos los casos de TMS y de servicios habituales están incluidos en los análisis derivados de los registros de archivo sobre encarcelamiento y detención, y estos dos medidas de resultado se tratan como análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analyses), con un período de observación de seguimiento no estandarizado. El resto de los datos de las medidas de resultado de este estudio están restringidos a los participantes que finalizaron el programa (75 casos de TMS y 65 de los servicios habituales).
El análisis completo del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) fue posible solamente en un estudio (Leschied 2002) y solamente para las medidas de resultado derivadas de datos de archivo en ese estudio (las tasas de respuesta provisionales sobre las medidas psicosociales estuvieron por debajo del 60% y, por lo tanto, no están incluidas aquí).
Presuposiciones
Cuando no fue posible resolver las preguntas acerca de la metodología de algún estudio, se asumieron las presuposiciones que favorecían al mismo. Se asumió que todos los casos en el estudio Diffusion y el noruego se asignaron al azar, aunque no hubo certeza en los informes escritos (y algunos lectores pensaban que estos estudios debían excluirse). Se asumió que los diseños no apareados no son un desvío fundamental de la asignación al azar, aunque algunos lectores no estuvieron de acuerdo. Se asumió que todos los casos de TMS y de servicios habituales estaban incluidos en el análisis de los datos de archivo en el estudio Diffusion, aunque no estaba claro.
Calificación de la calidad metodológica
La calidad metodológica global de los estudios se clasificó en base a dos aspectos: intención de tratar (intention-to-treat) y seguimiento. Las clasificaciones fueron las siguientes:
1) Análisis completo del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) con período de seguimiento estandarizado (calidad más alta). Un estudio cumplió con estos criterios para algunas medidas de resultado (Leschied 2002, N = 409).
2) Análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) con período de seguimiento no estandarizado. Un estudio cumplió con estos criterios (Borduin 1990, N = 16).
3) Intento de análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) con diseños no apareados. Dos estudios cumplieron con estos criterios (Henggeler 1999a, n válido = 118 de 120 casos; Henggeler 1999b, n = 156 de 160 casos).
4) Observaciones de seguimiento que excluyeron sistemáticamente los casos que rechazaron el tratamiento o lo abandonaron (Borduin 1995, n = 176 de 210 casos; Henggeler 1992, n = 84 de 96 casos).
5) Observaciones posteriores al tratamiento de los participantes que finalizaron el programa (Henggeler 1997, n = 140 de 155 casos;Ogden 2004, N = 96 de 104 casos).
Estas clasificaciones reflejan diferencias importantes entre los estudios de esta revisión en cuanto a su capacidad de admitir inferencias causales. Sin embargo, las clasificaciones no están destinadas a ser utilizadas como una escala genérica de calidad del estudio, y no se utilizaron para ponderar los resultados de este metanálisis.
| RESULTADOS |
Ver también: Tabla de comparaciones y datos y Figuras 1 a 21. Debe notarse que no se alteró la dirección de los efectos. En algunos análisis, un efecto positivo favorece la TMS; sin embargo, la mayoría de los análisis se refiere a las medidas de resultado negativas (p.ej., la encarcelación) y los efectos negativos en estas medidas de resultado (p.ej., la menor probabilidad de encarcelación) favorecen la TMS. Los títulos debajo de las figuras indican si los resultados favorecen a la TMS o al grupo control, y la dirección de los efectos se trata en el texto a continuación.
Disposiciones en residencias fuera del hogar
Cuatro estudios informaron datos sobre la proporción de delincuentes juveniles (N = 766) que fueron encarcelados en el lapso de aproximadamente 1 año después de la intervención. Prácticamente no hubo diferencias entre la TMS y los servicios habituales en el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) en Ontario, donde el 33% de los casos de TMS fueron encarcelados, en comparación con el 32% de los casos de servicios habituales (Leschied 2002). Los tamaños del efecto de otros 2 estudios no fueron estadísticamente significativos (uno favoreció al grupo de TMS (Henggeler 1997) y el otro favoreció al grupo control (Henggeler 1999a)). El cuarto estudio halló diferencias estadísticamente significativas a favor de la TMS (Henggeler 1992). Los resultados agrupados muestran que los casos de TMS tenían menor probabilidad de ser encarcelados que los casos de otros servicios (OR 0,61), pero los tamaños del efecto a nivel de estudio son heterogéneos y el intervalo de confianza es tan grande (IC del 95%: 0,27 a 1,39) que el efecto no es estadísticamente significativo. Esto significa que no se puede descartar la posibilidad de que no haya diferencias entre la TMS y otros servicios en el efecto de la encarcelación. (Resultados similares se obtienen en el modelo de efectos fijos, donde OR 0,77; IC del 95%: 0,57 a 1,03; dada la heterogeneidad apreciable entre los estudios, el modelo de efectos fijos no es sostenible.)
Los mismos estudios proporcionaron información sobre la duración promedio de la encarcelación, pero un estudio (Henggeler 1999a) no proporcionó información que podía ser utilizada para calcular un tamaño del efecto (en Henggeler 1999a, la duración media de la encarcelación fue de 9,8 días para 58 casos de TMS y de 17,5 días para 60 casos de comparación a 11 meses). Los resultados para los estudios restantes no muestran diferencias entre los casos de TMS y de los servicios habituales en Ontario (análisis del tipo intención de tratar [intention-to-treat analysis]) y diferencias significativas que favorecen a la TMS en dos estudios. Los resultados agrupados indican que la TMS generalmente reducía la duración de la encarcelación (DME = -0,31),pero este efecto no es estadísticamente diferente del 0 (IC del 95%: -0,72 a 0,10) y hay heterogeneidad considerable entre los estudios. (En el modelo de efectos fijos, DME -0,17; IC del 95%: -0,32 a -0,01; pero esto no toma en cuenta la heterogeneidad apreciable entre los estudios.)
A fin de utilizar todos los datos de seguimiento sobre la encarcelación en un metanálisis, los odds-ratios se convirtieron en índices Dmediante la fórmula de Cox, se generó el tamaño del efecto medio a nivel de estudio para la encarcelación (mediante la g de Hedges) y se realizó el metanálisis sobre el tamaño del efecto medio como se describe anteriormente. Los tamaños del efecto medios de los estudios para la encarcelación fueron de 0,94 (Henggeler 1992); 0,38 (Henggeler 1997); -0,18 (Henggeler 1999a) y -0,03 (Leschied 2002). Con 766 casos y 4 estudios en el análisis, la estimación agrupada para el efecto de la TMS sobre la encarcelación es g = 0,25 (efectos aleatorios; 0,13 efectos fijos); sin embargo, hay heterogeneidad significativa de los efectos entre los estudios (Q = 19,93; gl = 3; p < 0,001) y la estimación puntual no es estadísticamente diferente de 0 (IC del 95% de efectos aleatorios: -0,16 a 0,66; p = 0,23)
La TMS se comparó con el ingreso hospitalario en el estudio sobre jóvenes con emergencias psiquiátricas, (Henggeler 1999b); En consecuencia, las hospitalizaciones iniciales se trataron como parte de la condición de comparación (el 49% de los jóvenes con TMS y el 100% de los jóvenes hospitalizados fueron ingresados durante el período de intervención). Los resultados iniciales mostraron que los jóvenes con TMS tenían relativamente menos hospitalizaciones después de la intervención. Sin embargo, durante el período de seguimiento de un año, el 48% de los jóvenes con TMS fueron derivados a residencias fuera del hogar (de cualquier tipo) en comparación con el 47% de los jóvenes hospitalizados, una diferencia no significativa (OR 1,06; IC del 95%: 0,56 a 1,98). Las duraciones medias de las estancias fueron de 57 días para el grupo de TMS y 67 días para el grupo de comparación (no se proporcionó otra información sobre la duración de la estancia; Henggeler 2003b).
El estudio noruego solamente informó datos sobre las disposiciones en residencias fuera del hogar (que combinaban todos los tipos de disposiciones) para una submuestra de casos en la evaluación posterior a la intervención (Ogden 2004).
Detención o condena por un delito penal
Cinco estudios proporcionaron datos de seguimiento sobre el número o la proporción de jóvenes detenidos o condenados por un delito penal al año aproximadamente. Los estudios realizados en EE.UU. utilizaron datos de las detenciones (Borduin 1990; Borduin 1995;Henggeler 1992; Henggeler 1999a), el estudio de Ontario utilizó datos de las condenas (no estaban disponibles los datos de las detenciones). Además, los períodos de seguimiento para estos datos no son estrictamente comparables. Los períodos de seguimiento promedian los 3 años en el estudio de agresores sexuales (media 37 meses, rango de 21 a 49 meses; Borduin 1990), 4o años en el Proyecto de Delincuencia de Missouri (media 3,95 años, rango de 2,04 a 5,41 años; Borduin 1995), y un año en el estudio FANS (media 59 semanas, rango de 16 a 97 semanas; Henggeler 1992), CDA (11 meses; Henggeler 1999a) y los estudios de Ontario (1 año; Leschied 2002).
En Ontario, la diferencia entre grupos en las condenas favoreció al grupo control (47% de casos de TMS y 42% de casos control fueron condenados en el lapso de un año), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. En los EE.UU., 4 estudios informaron tasas de detenciones que favorecían a la TMS; estas diferencias fueron estadísticamente significativas en dos de estos estudios. Los resultados agrupados indican que los casos de TMS tenían menor probabilidad de ser detenidos o condenados (OR 0,39) pero, nuevamente con heterogeneidad considerable entre los estudios, el intervalo de confianza es grande (IC del 95%: 0,14 a 1,05) y la estimación no es estadísticamente diferente de 0. (Sin tener en cuenta la heterogeneidad, el modelo de efectos fijos produjo un OR de 0,62; IC del 95%: 0,47 a 0,81).
Cinco estudios proporcionaron datos sobre el número promedio de detenciones o condenas para los jóvenes en los grupos de TMS y de comparación dentro de diversos períodos de seguimiento. Como anteriormente, una diferencia no significativa favorece el grupo control en Ontario, mientras 4 estudios en los EE.UU. informaron resultados que favorecen a la TMS; solamente uno de los efectos a nivel de estudio es estadísticamente considerable. Los resultados agrupados no muestran diferencias significativas entre los grupos en el número promedio de detenciones o condenas (DME -0,16; IC del 95%: -0,40 a 0,08). Hay menos pruebas de heterogeneidad en este análisis que en los análisis anteriores, pero el modelo de efectos fijos produce resultados similares (DME -0,07; IC del 95%: -0,21 a 0,07).
Después de convertir los odds-ratios en índices D, se calculó el tamaño del efecto medio del estudio para los datos de detenciones (g = 1,27 para Borduin 1990; 1,18 para Borduin 1995; 0,46 para Henggeler 1992; 0,13 para Henggeler 1997; 0,25 para Henggeler 1999a; y -0,11 para Leschied 2002). Con 6 estudios y 958 casos en el análisis, g = 0,46 (efectos aleatorios; 0,25 efectos fijos); con heterogeneidad significativa de los efectos (Q = 50,44; gl = 5; p < 0,001), la estimación es casi estadísticamente significativa (para los efectos aleatorios, IC del 95%: < 0 a 0,92; p = 0,0504)
Consumo de drogas
Un estudio informó los resultados de los análisis de orina para la detección del uso de sustancias durante un seguimiento de 6 meses. Los resultados no muestran diferencias significativas entre los casos de TMS y de comparación en las muestras de orina para marihuana o cocaína ni tampoco hubo diferencias significativas en los autoinformes sobre el consumo de alcohol/marihuana u otras sustancias ilegales. Los datos de seguimiento a los 4 años para una submuestra de casos en este estudio están disponibles (Henggeler 1999a). Dos estudios proporcionaron datos sobre el autoinforme del uso de sustancias para submuestras (Borduin 1995; Henggeler 1992).
Asistencia escolar
En el estudio de jóvenes con emergencias psiquiátricas (Henggeler 1999b), los jóvenes en el grupo de TMS pasaron más días en el ámbito escolar normal al comienzo del período de seguimiento de un año que sus contrapartes (quienes habían sido hospitalizados). Estas diferencias se disiparon hacia fines de un año; no se informaron datos, pero los investigadores observaron que las diferencias entre los grupos con respecto a la asistencia escolar no fueron significativas (Henggeler 2003b). Otro estudio proporcionó datos sobre los cambios dentro de los grupos en la asistencia escolar, pero no proporcionó información sobre las comparaciones entre los grupos (Brown 1999, pág. 88 y 89).
Autoestima
En el estudio Henggeler 1999b, los investigadores observaron que las diferencias a corto plazo entre los jóvenes con TMS y los hospitalizados, en la Self Esteem (subescala de autoestima), no fueron evidentes al año de seguimiento.
Análisis después de la intervención
En general, los análisis restantes están limitados a los datos posteriores a la intervención (no de seguimiento) sobre los participantes que finalizaron el programa (no las muestras totales). Estos análisis examinan los efectos inmediatos del "Tratamiento en los tratados" (Treatment on the Treated - TOT; ver Shadish 2002) y pueden ser utilizados para calcular los efectos de la TMS con participantes dispuestos. Ya que los abandonos se omiten sistemáticamente, estos análisis no hacen el uso total del diseño experimental.
Delincuencia autoinformada
Tres estudios realizados por investigadores del FSRC (creadores del programa de TMS) proporcionaron datos autoinformados sobre la delincuencia de los participantes que finalizaron el programa, en la evaluación posterior al tratamiento, mediante la Self-Report Delinquency Scale. Los resultados favorecen a la TMS en dos estudios y al grupo control en un estudio. Los resultados agrupados no muestran diferencias significativas entre los grupos (DME -0,21; IC del 95%: -0,50 a 0,08).
Relaciones con los pares (autoinformes e informes de los padres o profesores).
Tres estudios proporcionaron los datos posteriores al tratamiento sobre el Missouri Peer Relations Inventory (MPRI) para los participantes que finalizaron el programa. El MPRI tiene tres subescalas. Los resultados agrupados no indican diferencias significativas entre los grupos para las escalas de vinculación (DME -0,06; IC del 95%: -0,28 a 0,16), de agresión (DME -0,18; IC del 95%: -0,40 a 0,04), o de madurez (DME -0,05; IC del 95%: -0,27 a 0,17). (Las puntuaciones totales no se computan porque las subescalas miden diferentes construcciones.)
Competencia social
Tres estudios informaron los resultados posteriores al tratamiento de informes múltiples sobre la subescala de competencia social CBCL. Se utilizaron puntuaciones compuestas. Los resultados agrupados muestran que la TMS no tuvo efectos significativos sobre esta medida (DME -0,07; IC del 95%: -0,32 a 0,17).
Conducta problemática de los jóvenes informada por el cuidador
Tres estudios proporcionaron los informes del cuidador posteriores al tratamiento sobre la conducta problemática de los jóvenes, en base a la Revised Problem Behavior Checklist (RBPC) para los participantes que finalizaron el programa solamente. Los resultados agrupados no muestran diferencias significativas entre los grupos (DME -0,50; IC del 95%: -1,42 a 0,42).
Síntomas psiquiátricos
Tres estudios proporcionaron los datos autoinformados de los jóvenes posteriores al tratamiento sobre los síntomas psiquiátricos, mediante la SCL-90-R o la GSI-BSI para los participantes que finalizaron el programa. Los resultados agrupados no muestran diferencias significativas entre los grupos (DME -0,21; IC del 95%: -0,51 a 0,02).
Tres estudios proporcionaron los datos posteriores al tratamiento sobre los síntomas de internalización y externalización de los jóvenes mediante la Child Behaviour Checklist (CBCL), pero las desviaciones estándar faltaron en un estudio (Leschied 2002). Los informes de la CBCL de los cuidadores y los profesores estuvieron disponibles en los casos iniciales en el estudio sobre el ingreso hospitalario (Henggeler 1999b) y el estudio noruego proporcionó las puntuaciones z compuestas de los informes del cuidador, los jóvenes y los profesores (Ogden 2004). Los resultados agrupados no son significativos (para los comportamientos de internalización, DME -0,09; IC del 95%: -0,39 a 0,21; para los comportamientos de externalización, DME -0,18; IC del 95%: -0,46 a 0,09).
Cuatro estudios proporcionaron los datos posteriores al tratamiento sobre los síntomas psiquiátricos informados por los padres de los jóvenes que finalizaron los programas, mediante la SCL-90-R o el GSI-BSI. Los resultados agrupados no muestran diferencias significativas entre los grupos (DME -0,05; IC del 95%: -0,30 a 0,20).
Características del funcionamiento familiar
Varios estudios utilizaron las escalas Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales (FACES) versión II o III en las evaluaciones posteriores al tratamiento. Algunos estudios combinaron los informes de varios miembros de la familia sobre esta medida, mediante puntuaciones medias o puntuaciones z medias (p.ej., Borduin 1995, Henggeler 1992; Ogden 2004). Se calcularon las puntuaciones medias de la FACES para los estudios que presentaron los datos de los cuidadores y de los jóvenes por separado (Henggeler 1997;Henggeler 1999b). Los resultados agrupados de 5 estudios no muestran diferencias significativas en la Cohesion Scale (escala de cohesión)(DME 0,08; IC del 95%: -0,12 a 0,28) ni en la de Adaptability Scale (escala de adaptabilidad)(DME -0,01; IC del 95%: -0,27 a 0,24).
| DISCUSIÓN |
Las pruebas más creíbles de los efectos de intervención provienen de los ensayos controlados aleatorios (ECA) que proporcionan datos de medidas de resultado para la muestra total (análisis del tipo intención de tratar [intention-to-treat analysis]) en un punto de seguimiento bien definido (es decir, un intervalo fijo de tiempo que es al menos varios meses después de que la intervención finalizó). la TMS tiene más ECA que la mayoría de las intervenciones sociales, y en consecuencia, la base de pruebas para la TMS es relativamente sólida. Ocho ensayos controlados aleatorios de TMS reunieron los criterios de inclusión para esta revisión. Sin embargo, solamente uno de estos ensayos pudo admitir el análisis completo del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) (ITT) con un período de observación de seguimiento bien definido para al menos algunas medidas de resultado. Los otros estudios tenían períodos de observación variables que no podían representarse en el metanálisis y/o excluyeron los abandonos del programa y los que lo rechazaron. Los datos de archivo sobre las medidas de resultado se utilizaron en la mayoría de los estudios de TMS; en consecuencia, no está claro por qué el análisis completo del tipo intención de tratar (ITT analysis) no se realizó en algunos estudios (excepto en Noruega, donde los investigadores no tienen acceso a los datos de archivo sobre los abandonos).
Las medidas de resultados psicosociales se evaluaron generalmente inmediatamente después del tratamiento, mediante autoinformes de los participantes que finalizaron el programa o mediante el personal del programa o entrevistadores que no estaban cegados a las asignaciones a los grupos. No es posible determinar si estos datos fueron afectados por las características de exigencia del experimento (es decir, expectativas o efectos de lealtad). En algunos estudios, estas evaluaciones se habrían fortalecido mediante el cegamiento de los entrevistadores a las asignaciones de grupos de los participantes.
El estudio más amplio realizado hasta la fecha (y el único estudio totalmente independiente con análisis completo del tipo intención de tratar [ITT analysis]) no halló diferencias significativas en las medidas de resultado de la TMS y los servicios de justicia juvenil habituales. Cuando se agrupan los resultados de estudios de distinta calidad, hay pruebas de heterogeneidad considerable entre ellos, lo que indica que diferentes estudios apuntan hacia conclusiones algo diferentes. En los análisis agrupados, los efectos promedio de la TMS no son significativamente diferentes de los efectos de otros servicios. Este patrón obtiene, en los análisis de seguimiento, medidas de encarcelación y detenciones o condenas y, en los análisis inmediatos después de la intervención, medidas de funcionamiento psicosocial. La dirección general de los efectos favorece generalmente a la TMS y, dado el bajo poder estadístico del análisis, es posible que la TMS tenga algunos efectos que no se pueden detectar en esta serie pequeña de estudios heterogéneos. Sin embargo, no podemos descartar la posibilidad de que la TMS no sea más efectiva que otros servicios.
Por lo tanto, las pruebas disponibles no apoyan la hipótesis de que la TMS es consistentemente más efectiva que los servicios habituales u otras intervenciones para los jóvenes con trastornos sociales, emocionales, o de conducta. Sin embargo, no es adecuado llegar a la conclusión de que la TMS no tiene efectos. En resumen, las pruebas acerca de la efectividad de la TMS no son concluyentes.
Estas conclusiones no concuerdan con las de las revisiones anteriores que indicaban que la efectividad de la TMS está bien establecida. A continuación, se analizan algunas explicaciones posibles para las diferencias entre los estudios de TMS y para las discrepancias entre esta revisión y las revisiones anteriores.
Heterogeneidad y poder estadístico
Los estudios en esta revisión diferían en cuanto a su contexto geopolítico, características de la muestra, condiciones de comparación y metodología. Con solamente 8 estudios en el análisis, el poder estadístico para detectar la heterogeneidad de los efectos fue muy bajo; no obstante, se esperaba heterogeneidad y se hallaron pruebas estadísticas de la misma. Se utilizaron modelos de efectos aleatorios para tomar en cuenta esta heterogeneidad entre los estudios en la revisión. El poder de estos modelos (la capacidad para detectar diferencias significativas entre la TMS y otros servicios) no es grande, en consecuencia, los intervalos de confianza para los efectos agrupados son bastante amplios. También se analizaron los modelos de efectos fijos (que, posiblemente, no son adecuados para datos tan heterogéneos); las estimaciones puntuales fueron similares a las halladas en los modelos de efectos aleatorios y la confianza fue menor. Sin embargo, la fiabilidad en dichos modelos estadísticos inadecuados es prácticamente lo mismo que "andar a la caza" de diferencias significativas. Dado que el poder estadístico es bajo, no se puede llegar a la conclusión de que la TMS no sea más efectiva que otros servicios.
Posibles fuentes de heterogeneidad
Como se describe anteriormente, los estudios incluidos difieren en diversas variables: la calidad metodológica, las características de la muestra, la intensidad y duración de la TMS, las condiciones de comparación, los períodos de observación y la independencia (es decir, la relación de los investigadores con los creadores del programa). Según es generalmente el caso en el metanálisis, estas diferencias tienen factores de confusión. Por ejemplo, los hallazgos nulos en Ontario se podrían explicar por su independencia de los creadores de la TMS (éste es el único estudio totalmente independiente que se ha finalizado hasta la fecha), por sus condiciones de comparación relativamente sólidas (los servicios habituales en Ontario son más amplios que los de los EE.UU.), o por el hecho de que fue el único estudio que admitió el análisis completo del tipo intención de tratar (ITT analysis) con un período de seguimiento bien definido. Dado que estos factores están confundidos, no es posible saber qué factores o combinaciones de factores dan cuenta de las diferencias entre el estudio de Ontario y los primeros estudios de TMS realizados por los creadores del programa en los EE.UU.. Los primeros ensayos de TMS, a los cuales se hace referencia a veces como estudios de eficacia, tienen una calidad metodológica un poco menor que los ensayos posteriores que se centran en la efectividad (sin embargo, Shoenwald y otros han observado que los primeros ensayos de TMS se podrían considerar "híbridos" de investigación sobre la eficacia y la efectividad; Schoenwald 2003). Hasta que más estudios estén disponibles para el análisis moderador, no es posible evaluar la influencia relativa de estas posibles fuentes de heterogeneidad. En otras palabras, no hay una manera sistemática de determinar por qué los resultados varían entre los estudios. No obstante, ha habido especulaciones acerca de esto, según se trata a continuación.
Fidelidad
Se ha sugerido que las diferencias entre los estudios en el tamaño del efecto podían deberse a las variaciones en la fidelidad a la TMS (Henggeler 2004a). En algunos estudios, la fidelidad a la TMS se ha evaluado con una Treatment Adherence Measure - TAM (Medida de adhesión al tratamiento), disponible en http://www.mstinstitute.org. Sin embargo, la TAM aprovecha algunas construcciones (como compromiso, participación en el tratamiento y alianza terapéutica) que no son exclusivas de la TMS (algunos ejemplos son: "las sesiones fueron alegres y activas", "mi familia y el terapeuta trabajaron eficazmente en colaboración", "el terapeuta recomendó que los miembros de la familia hiciéramos cosas específicas para resolver nuestros problemas"). No se ha demostrado que la TAM discrimine entre la TMS y otras intervenciones. Aunque la TAM tiene cierta validez predictiva, no está claro si eso se debe a la fidelidad a la TMS, al compromiso, a la participación en el tratamiento, a la alianza o a otras construcciones. Por lo tanto, la hipótesis de que la fidelidad a la TMS explica algunas de las diferencias en los efectos no se puede probar con los datos disponibles.
Efectos de las localizaciones de los estudios
Los datos no apoyan la hipótesis de que la TMS es más efectiva en algunos sitios que en otros. Como se indicó anteriormente, las comparaciones entre estudios están confundidas por las diferencias en la calidad de los estudios, las muestras y los contextos. El único estudio en localizaciones múltiples que informó los datos a nivel de localización (Leschied 2002) no halló diferencias significativas entre los grupos de TMS y de los servicios habituales sobre ninguna medida de resultado en ninguna localización. Algunos sitios tenían tasas de condenas más elevadas que otros, pero estas diferencias fueron evidentes tanto en los grupos de TMS como de comparación; se hallaron diferencias antes y después de la intervención dentro de los grupos con respecto a algunas medidas de resultado, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a esas medidas. Según se sabe, ninguno de los estudios en sitios múltiples ha utilizado modelos de multiniveles para dar cuenta de la nidificación de los efectos.
¿Por qué estos resultados son diferentes de los de las revisiones anteriores?
Métodos de revisión diferentes pueden producir resultados diferentes. Las revisiones anteriores de los estudios de resultado de TMS no han sido totalmente sistemáticas. Algunas revisiones de TMS excluyeron los estudios no publicados; otras no evaluaron los métodos de asignación de los estudios, la capacidad para admitir el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis), o el cegamiento de la evaluación; otras dependían del análisis narrativo o utilizaron métodos metanalíticos no transparentes. La mayoría de las revisiones anteriores de las investigaciones sobre los efectos de la TMS dependen de los resúmenes narrativos de las muestras de conveniencia de los estudios publicados (Littell 2005).
La exclusión de los estudios no publicados tiende a introducir un sesgo confirmatorio en las revisiones, porque los estudios con hallazgos nulos o negativos tienen menor probabilidad de ser publicados que aquellos con resultados positivos (esto se conoce como el "problema del archivador"; comparar Rothstein pendiente de publicación). En las revisiones de TMS, la inclusión o exclusión del estudio de Ontario puede dar cuenta de algunas de las diferencias en las conclusiones de los revisores.
Sin embargo, esto no explica las conclusiones diferentes acerca de los efectos de la TMS sobre las medidas de resultado inmediatas después de la intervención en base a los análisis de los datos de los participantes que finalizaron el programa. En esta revisión, el estudio de Ontario no está incluido en estos análisis, no obstante, no se hallaron diferencias generales significativas entre la TMS y otros servicios con respecto a estas medidas. La mayoría de las revisiones anteriores concluye que la TMS tiene más efectos positivos que otros servicios sobre las medidas de resultado evaluadas. En efecto, 7 de los 8 estudios de TMS en esta revisión hallaron diferencias significativas en una o más medidas de resultado. Sin embargo, estos efectos no fueron consistentes entre los estudios, por lo tanto, los efectos promedio en una única medida de resultado cualquiera no fueron estadísticamente diferentes del 0. Este patrón general probablemente se pase por alto en las revisiones narrativas que destacan los efectos estadísticamente significativos hallados en los estudios individuales.
Las revisiones anteriores sobre la TMS no hicieron la distinción entre el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) (ITT) y el análisis de resultados de los participantes que finalizaron el programa (efectos del tratamiento en los tratados, TOT). Este último excluye los abandonos y los rechazos, que tienden a presentar medidas de resultado más negativas que los que finalizan el programa (Borduin 1995; Leschied 2002). Como se explica anteriormente, parece que algunos revisores no fueron conscientes de la exclusión sistemática de los abandonos y los rechazos en algunos estudios de TMS. En consecuencia, supusieron erróneamente que algunos estudios admitían el análisis completo del tipo intención de tratar (ITT analysis). La presuposición de que los estudios publicados admitían el análisis completo del tipo intención de tratar (ITT analysis) puede haber llevado a los revisores a sobreestimar la confianza que se puede poner en los resultados.
Las limitaciones de las revisiones narrativas de los estudios múltiples se han considerado con todo detalle, así como la importancia de la transparencia en el metanálisis (comparar Alderson 2004; Cooper 1994; Lipsey 2001). La finalidad de una revisión sistemática (como ese término es utilizado por la Colaboración Cochrane y la Campbell Collaboration) es reducir los sesgos frecuentes en las revisiones narrativas, y al mismo tiempo, realizar la síntesis de la investigación de una manera que sea clara y abierta a la evaluación crítica.
| CONCLUSIONES DE LOS AUTORES |
Implicaciones para la práctica
Las pruebas sugieren que la TMS no siempre resulta más efectiva que otras opciones para los jóvenes con trastornos sociales, emocionales o de conducta. Tampoco hay pruebas de que la TMS tenga efectos perjudiciales en comparación con estas alternativas (que incluyen la terapia individual y los servicios habituales). Esta revisión pone en duda la conclusión a menudo divulgada de que la efectividad de la TMS está bien establecida. Es necesario realizar estudios adicionales e independientes para confirmar o refutar la hipótesis de que la TMS tiene efectos significativos sobre otros servicios. Hasta entonces, la decisión de adoptar la TMS se debe tomar sobre otras bases.
La TMS tiene diversas ventajas sobre otros servicios para los jóvenes y las familias con problemas. Es una intervención integral, basada en el conocimiento y la teoría actuales acerca de los problemas y las perspectivas de los jóvenes y las familias. La TMS ha sido documentada y estudiada más que muchos servicios para los jóvenes y las familias. No existen pruebas de que otras intervenciones conocidas sean más efectivas que la TMS. Sin embargo, aún existen carencias en el conocimiento acerca de la implementación generalizada de la TMS, sus efectos a largo plazo y los mecanismos de cambio importantes. Además, la TMS es costosa (cerca de 5 000 dólares estadounidenses por caso Aos 2001); si la TMS no reduce los costes a largo plazo del encarcelamiento, la hospitalización, la reincidencia y las conductas problemáticas costosas, es posible que no sea efectiva en función de los costes en comparación con otras alternativas menos costosas.
Es importante reconocer que pueden presentarse limitaciones reales en los tipos de medidas de resultado como consecuencias de las intervenciones a corto plazo centradas en el individuo y la familia, independientemente de la adecuación y de la buena fe de las intervenciones. Quizás sean necesarias intervenciones más sólidas y de mayor duración o apoyos económicos, educativos, médicos y terapéuticos más consistentes para los jóvenes y sus familias, a fin de lograr mejoras duraderas en el funcionamiento juvenil y familiar.
Implicaciones para la investigación
El uso de ECA para probar los efectos de intervención es una de las grandes fortalezas de la base de investigación de la TMS. La mayoría de las intervenciones sociales no ha sido probada con tanto cuidado. Aun así, esta revisión apunta hacia las mejorías que pueden realizarse en ECA futuros (de TMS y otras intervenciones) en las áreas del ocultamiento de la asignación, el cegamiento de la evaluación y el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis).
Los estudios futuros deben utilizar métodos más avanzados de ocultamiento de la asignación que creen registros electrónicos centralizados y permanentes de las asignaciones de grupos.
Se debe utilizar el cegamiento de la evaluación siempre que sea posible. Desde luego, los participantes y los terapeutas no pueden estar cegados a las asignaciones de grupos en los estudios de las intervenciones psicosociales complejas, ni tampoco se pueden ocultar las asignaciones de grupos a los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley y a otras personas que toman decisiones clave acerca de los jóvenes y las familias. Sin embargo, los datos psicosociales pueden ser recogidos por entrevistadores que estén cegados a las asignaciones de grupos de los participantes, y esto es preferible a la obtención de datos por parte del personal del programa o de entrevistadores que tienen conocimiento de las asignaciones de grupos.
Los ECA deben estar diseñados para admitir el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) en al menos ciertas medidas de resultado. Dado que en muchos estudios se utilizan datos de archivo, éstos se podrían utilizar para realizar el análisis completo del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) en los estudios de TMS en la mayoría de los países.
Cuando los resultados de estudios de resultado adicionales sobre la TMS estén disponibles, se podrán utilizar análisis de subgrupos y análisis moderadores para comprender mejor los efectos globales de la TMS y las fuentes de heterogeneidad.
| AGRADECIMIENTOS |
Se agradece a Jane Dennis para el apoyo incansable, las sugerencias excelentes, y la asistencia editorial; a Eileen Brunt y Jo Abbott por la ayuda con la estrategia de búsqueda; y a Julie Millener por su trabajo con la sección de referencias de esta revisión (todos en la base editorial del CDPLPG, Bristol, Reino Unido).
Se agradece a Julian Higgins, Geraldine Macdonald, Hannah Rothstein, Knut Sundell, Amanda Sowden y Jeff Valentine por las observaciones y sugerencias útiles sobre esta revisión. La revisión se benefició de las críticas escritas por diez lectores externos anónimos en nombre del Grupo de Problemas conjunto (de la Colaboración Cochrane y Campbell Collaboration) del Desarrollo, Psicosocial y de Aprendizaje (CDPLPG), el Campbell Collaboration Crime and Justice Group y el Campbell Collaboration Methods Group. También se agradece a Mark Lipsey, Rebecca Maynard, Terje Ogden, Lauren Scher, Haluk Soydan y Karin Tengvald por las observaciones sobre las versiones anteriores de esta revisión.
| POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS |
Ninguno conocido.
| TABLAS |
Characteristics of included studies
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Characteristics of excluded studies
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Characteristics of ongoing studies
|
| REFERENCIAS |
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